Demande d'expertise médicale

Recours « grand public » (on peut le faire seul) Voir les conseils d'utilisation

Monsieur le médecin chef
de la caisse primaire
d'assurance maladie
de ....................................

Nom, prénom
Adresse de l'assuré
Profession
Numéro de sécurité sociale

Date

Lettre R.A.R.
(recommandée avec accusé de réception)

Références de la décision contestée

Monsieur le Médecin chef,

Par la lettre du ..............., référence .............. ; la Caisse primaire d'assurance maladie de ............. m'a informé de sa décision prise sur avis de son médecin conseil ...................

N'étant pas d'accord avec cette décision pour les motifs suivants ................................, j'ai l'honneur de vous demander la mise en ouvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article R.141.2 du Code de la sécurité sociale.

Mon médecin traitant est le Docteur ......... (nom, prénom, adresse du docteur).

Veuillez agréer, Monsieur le Médecin chef l'expression de mes sentiments distingués.

Signature de l'assuré

(Joindre à cette demande photocopie de lettre ou certificat du médecin, prendre toujours soin de conserver les originaux.)