Article extrait du Plein droit n° 41-42, avril 1999
« ... inégaux en dignité et en droits »

Médecins à diplôme étranger : Les responsabilités sans le statut

Cyril Wolmark

Diplômé de l’Institut d’Etudes politiques de Paris.
La possession de la nationalité française et d’un diplôme d’Etat français de docteur en médecine figurent au nombre des conditions auxquelles est subordonné l’exercice de la médecine en France. Face aux besoins des établissements hospitaliers, le recours aux praticiens étrangers ou à diplôme étranger n’a cependant cessé de croître dans les années quatre-vingt mais sans que leur soient reconnus un statut et une rémunération à égalité avec leurs collègues français. Malgré le vote, en 1995 et 1996, de deux lois visant à supprimer toute discrimination, l’intégration de ces médecins reste à faire.

La possession de la nationalité française comme condition d’exercice de la médecine est une exigence qui remonte à la loi Armbruster du 21 avril 1933. Les effets ont été dénoncés par Gérard Noiriel(1) en ces termes « on peut faire l’hypothèse qu’elles [les professions libérales] ont contribué pour une large part à la vision haineuse de l’étranger diffusée dans la société ». La réforme du PAC (Praticien Adjoint Contractuel) issue de la loi du 4 février 1995 s’inscrit dans le cadre controversé de l’article L.356 du code de la santé publique qui définit les conditions d’exercice de la médecine en France. Comme on le verra, cette réforme aboutit à un statut inégalitaire dans le cadre d’une réglementation déjà discriminatoire, car réservant le plein exercice de la médecine aux médecins de nationalité française et à diplôme français.

Quelles sont les conditions générales d’exercice de la médecine en France ?

Aux termes de l’article L.356 du CSP, pour exercer la médecine en France, il faut :

  • être de nationalité française ;
  • être titulaire d’un diplôme d’État français de docteur en médecine ;
  • être inscrit au tableau de l’Ordre des médecins.

Des dérogations ont toutefois été apportées à ces principes. Concernant la condition de nationalité, par exemple, les ressortissants tunisiens et marocains sont assimilés aux citoyens français, de même que les citoyens andorrans. Le bénéfice de la clause de nationalité a également été étendu aux ressortissants des Etats membres de la Communauté européenne.

Une exception au principe de la « nationalité du diplôme » est également prévue : les diplômes délivrés par un État membre de la CEE sont pris en compte de la même manière que les diplômes français.

Enfin une exception générale, introduite par la loi du 13 juillet 1972, est contenue dans l’article L.356. Elle concerne soit des personnes étrangères titulaires d’un diplôme d’État français (cas d’un étranger arrivé en France mineur qui suit ses études de médecine dans les universités françaises dans les mêmes conditions que les étudiants français) soit des personnes françaises ou étrangères titulaires d’un diplôme étranger reconnu scientifiquement équivalent au diplôme français par le ministre des Universités.

A l’issue d’une procédure qui se décompose en trois étapes, les médecins concernés accèdent au plein exercice de la médecine. Cette procédure comprend :

  • un examen du CSCT (certificat de synthèse clinique et thérapeutique) suivi des épreuves orales ;
  • l’avis d’une commission ministérielle ;
  • une autorisation individuelle d’exercice délivrée par le ministre chargé de la santé publique.

Le nombre maximum d’autorisations délivrées est fixé chaque année par arrêté du ministre de la santé en accord avec la commission susvisée. L’effectivité de cette disposition se heurte actuellement à des difficultés croissantes dues à l’augmentation du nombre des demandes face à une diminution des autorisations.

Pour l’année 1997, seules soixante quinze autorisations ont été délivrées. Prenant acte de l’aberration de cette procédure qui aboutit à refuser l’accès de la médecine à des personnes qui ont réussi un examen, le secrétaire d’État à la santé a augmenté le nombre d’autorisations à quatre cents pour l’année 1998. Certains des candidats reçus à l’examen attendent depuis plus de dix ans cette autorisation ministérielle.

Les entorses au code de santé publique

Les praticiens à diplôme étranger employés à l’hôpital ne répondent pas aux exigences posées par l’article L.356. Des statuts à part ont été créés, la discrimination ayant des effets par trop néfastes sur le fonctionnement des hôpitaux. Il a donc fallu faire une exception à la condition de nationalité française du médecin et de son diplôme, mais cette exception ne conduit pas à affirmer l’égalité des droits, loin de là. Les statuts sous lesquels les médecins à diplôme étranger ou les médecins étrangers peuvent exercer à l’hôpital se répartissent essentiellement en deux catégories.

La première catégorie est constituée de médecins étrangers venus en France suivre une formation spécialisée : Diplômes interuniversitaires de spécialisation (DIS et DISC ancien ou nouveau régime), attestation de formation spécialisée (AFS) ou attestation de formation spécialisée approfondie (AFSA). L’exercice de « faisant fonction d’interne » (FFI) fait partie de la préparation de ces diplômes. Actuellement et à titre provisoire, les FFI peuvent être maintenus dans leurs postes même après avoir passé leur examen de spécialisation.

Le statut d’étudiant et de FFI est très fréquemment un artifice juridique. L’hôpital ne pouvant que proposer des postes de « faisant fonction d’interne », il embauche sur ce poste des médecins à part entière. Il est à noter que des étudiants peuvent aussi être embauchés dans le cadre de statuts d’attachés associés.

La clarté juridique est ici inversement proportionnelle à l’utilité de ces étudiants (ou faux étudiants) en médecine.

La deuxième catégorie est composée de médecins déjà diplômés dans une spécialité ou de médecins généralistes et qui exercent en qualité de médecin associé. Ils ne sont pas inscrits au tableau de l’ordre des médecins.

Sous cette appellation se cachent quatre statuts différents qui correspondent à des fonctions différentes.

  • Les praticiens hospitaliers associés exercent sous l’autorité du chef de service et ont la plénitude de l’exercice de la médecine. Cette catégorie est extrêmement résiduelle dans la mesure où le nombre de praticiens hospitaliers associés ne peut excéder 1 % des effectifs de praticiens en activité.
  • Les professeurs, maîtres de conférence, chefs de clinique, associés des universités peuvent être chargés de fonctions hospitalières dans un CHU (centre hospitalo-universitaire), à l’exception de celle de chef de service. Ces fonctions peuvent intervenir dans le cadre du statut d’attaché associé.
  • Les attachés associés sont des médecins ayant achevé leurs études médicales mais qui ne remplissent pas les conditions exigées par l’article L.356. Ils sont nommés pour une période maximale d’un an sans contrat. Ils exercent sous la responsabilité du chef de service. Par conséquent, ils ne peuvent juridiquement exécuter que des actes médicaux et pharmaceutiques de pratique courante.
  • Les assistants associés ne satisfont pas non plus aux exigences de l’article L.356 du CSP, mais sont titulaires de titres qui leur permettent d’accéder à ce statut. Ils disposent de contrats de deux ans, prorogeables un an, pour une durée totale d’engagement inférieure à six ans. Eux aussi exercent sous la responsabilité du chef de service.

En résumé, l’exercice de la médecine en ville est réservé aux ressortissants français titulaires d’un diplôme français. L’exercice en milieu hospitalier, quant à lui, autorise la présence des médecins à diplôme étranger, mais uniquement sous des statuts plus ou moins précaires (rémunérations inférieures à celles de leurs collègues français, aucune sécurité d’emploi, couverture sociale dérisoire pour les attachés associés).

Statuts précaires

Selon le rapport du professeur Mercadier présenté devant l’Académie nationale de médecine le 26 avril 1994, la population des médecins à diplôme étranger était évaluée à sept mille neuf cent personnes. Ils représentaient 24 % des effectifs des hôpitaux publics français et assuraient près de la moitié des gardes de nuit dans les différents services de l‘hôpital, dont les services d’urgence. Enfin, deux tiers d’entre eux étaient de nationalité française (rapport du professeur Paul Malvy, 25 octobre 1994). Leur nombre a probablement augmenté depuis quatre ans. A la lecture de ces chiffres, il paraît évident que le service public hospitalier ne pourrait fonctionner sans eux.

Le recours à ces praticiens étrangers, qui s’est notablement amplifié dans les années 1980, s’explique, selon Alexis Dussol, directeur du centre hospitalier de Montauban, par la conjugaison de deux tendances contraires, « d’une part la médicalisation accrue des établissements hospitaliers et notamment des hôpitaux généraux due à la spécialisation des services, au renforcement des dispositifs des gardes et astreintes, et à la médicalisation des urgences, et, d’autre part, à la baisse des effectifs médicaux, consécutive à différents facteurs : la suppression de l’internat de région sanitaire et des certificats d’études spéciales à la suite de la réforme du troisième cycle des études médicales, le renforcement du numerus clausus et le manque d’attrait des postes de praticien hospitalier. »

A. Dussol poursuit, « ce décalage entre les besoins de fonctionnement des établissements et les moyens médicaux a correspondu par ailleurs à l’arrivée en France d’un nombre important de médecins étrangers originaires principalement des pays du Maghreb et du Moyen-Orient contraints de quitter leur pays pour des raisons politiques ou économiques ». […]

« Il n’était guère satisfaisant de voir ces médecins, dont beaucoup de surcroît ont acquis la nationalité française, maintenus […] dans le cadre de statuts précaires et peu rémunérateurs alors même qu’ils exercent des responsabilités équivalentes à leurs collègues français. L’acuité de cette situation, ajoutée au quasi blocage de la procédure d’intégration avec autorisation ministérielle d’exercice ne pouvaient que presser les pouvoirs publics à intervenir ». C’est ce qui a été fait par la loi du 4 février 1995 portant diverses dispositions d’ordre sanitaire et social (DDOSS) complétée par trois décrets du 6 mai 1995, deux arrêtés des 9 et 10 mai 1995, puis par une nouvelle loi du 28 mai 1996 et un nouveau décret du 31 juillet 1997, eux-mêmes complétés par deux circulaires des 17 octobre 1997 et 3 août 1998.

Sans modifier l’économie générale de l’article L.356, la loi du 4 février 1995 introduit la possibilité, pour certains médecins, soit étrangers et titulaires d’un diplôme français, soit français ou étrangers titulaires d’un diplôme étranger, de valeur scientifique reconnue comme équivalente par le ministre chargé des universités, d’être intégrés dans le service public hospitalier, mais uniquement en qualité de contractuels.

Les intéressés doivent avoir satisfait à un concours, le concours PAC (praticien adjoint contractuel) du nom du statut qu’ils obtiennent après le succès à cette épreuve. La dernière session de ce concours doit théoriquement avoir lieu en 1999.

Pour postuler à ce concours, il faut avoir exercé pendant au moins trois ans dans un établissement public de santé ou dans un établissement privé participant au service public hospitalier à la date d’entrée en vigueur de cette loi, c’est-à-dire au 9 mai 1995.

Les règles de comptabilisation de la nature et de la durée des services étaient définies de manière extrêmement restrictive par le décret du 6 mai 1995. Le décret du 30 juillet 1997 qui l’abroge les a légèrement élargies. Selon ce texte, pour pouvoir accéder au concours PAC, outre les conditions relatives à la nationalité du diplôme ou du médecin, il faut avoir exercé comme chef de clinique associé, assistant associé, attaché associé, « faisant fonction d’interne » ou interne (pendant trois années). Pour certains de ces statuts (attaché associé), un certain nombre de vacations sont exigées, les stages sont pris en compte. Enfin, il est possible de panacher les périodes accomplies dans le cadre de ces différents statuts, même s’il y a eu interruption.

L’élargissement progressif des conditions et l’empilement des textes est le symptôme d’une loi difficilement applicable qui a du être corrigée pour éviter de mettre en péril le système public hospitalier.

La loi du 4 février 1995 prévoit un régime particulier pour les médecins qui ont réussi le concours PAC. Ces futurs praticiens adjoints contractuels doivent en effet bénéficier d’une

« intégration partielle » dans le système hospitalier leur permettant de disposer de la plénitude d’exercice et d’exercer sous l’autorité (et non plus sous la responsabilité) du praticien hospitalier responsable du service. Sur le plan juridique, la différence entre « sous l’autorité » et « sous la responsabilité » est de taille. Dans la pratique, cependant, cette différence n’existe quasiment pas et ce changement n’aboutit qu’à la régularisation d’une situation de fait. De surcroît, l’exercice de la médecine est limité au secteur hospitalier. Dans ce cadre, les médecins sont contractuels et inscrits sous une rubrique spécifique au tableau de l’ordre des médecins.

Enfin, alors qu’ils exercent des fonctions équivalentes à celles de praticien hospitalier, ils ne bénéficient pas des mêmes modalités de rémunération et d’avancement. La grille de rémunération est telle que certains médecins, en perdant leur ancien statut, vont subir une perte de salaire. A noter également qu’en fin de carrière, les praticiens adjoints contractuels arrivent, au mieux, au troisième échelon de la grille des praticiens hospitaliers.

Indispensables au fonctionnement des hôpitaux

Pour les médecins actuellement en exercice qui n’ont pas réussi les épreuves du concours PAC ou qui ne remplissent pas les conditions pour y accéder, la situation est précaire. Les attachés associés et les assistants associés peuvent être renouvelés dans leur fonction. Les Faisant Fonction d’Interne, quant à eux, ne peuvent voir leur contrat prolongé que s’ils remplissent les conditions pour passer les épreuves. Le renouvellement n’est possible que jusqu’en 1999.

Différentes circulaires (17 octobre 1997 puis 3 août 1998) sont intervenues pour maintenir en fonction ces médecins confirmant ainsi que le système hospitalier français ne peut fonctionner sans eux.

Par ailleurs, ces médecins se trouvent dans une situation anormale au regard de l’exercice de la médecine. L’article L.372 du code de la santé publique dispose en effet que la non-inscription à l’ordre des médecins est constitutif du délit d’exercice illégal de la médecine.

Or aucun des statuts mentionnés ne comporte d’inscription au tableau de l’ordre. Les médecins recrutés sous ces statuts sont donc juridiquement passibles de poursuites.

En fin de compte, à force d’exclure, il a fallu modifier la loi pour que les hôpitaux puissent accueillir étudiants et chercheurs étrangers. Prévoyant que les hôpitaux ne pourront plus recruter de médecins à diplôme extra-communautaire autres que ceux qui ont réussi le concours PAC, la loi du 4 février 1995 a très vite contredit la volonté de co-développement que l’actuel gouvernement semble appeler de tous ses vœux, mais aussi les recommandations du rapport Weil reprises par l’exposé des motifs de la loi dite « Chevènement » qui indique clairement que « l’intérêt de la France aussi bien que son prestige lui commandent d’accueillir réfugiés, étudiants, chercheurs ».

Un correctif a donc été voté par la loi du 28 mai 1996 qui dispose que certains médecins peuvent être autorisés individuellement à exercer temporairement la médecine en vue d’occuper des fonctions d’enseignement et de recherche à condition qu’ils exercent des fonctions hospitalières et universitaires en qualité de médecins depuis six ans.

Une dérogation du même type est prévue pour des médecins qui viennent en France pour compléter leur formation à la condition qu’ils justifient de leur qualité et d’une fonction hospitalière et universitaire depuis au moins trois ans. Ces deux exceptions au principe de non-recrutement demeurent cependant limitées.

Même retouchée, la loi du 4 février 1995 est donc peu satisfaisante à bien des égards. Elle n’intègre que partiellement des médecins qui ont exercé dans des hôpitaux français depuis au moins trois ans en 1995 (au moins six ans en 98), dont la valeur scientifique du diplôme a été reconnue et enfin qui ont passé un nouvel examen : les épreuves du PAC. Elle perpétue des statuts précaires pour des médecins indispensables à la continuité des soins, ou les exclut tout bonnement. Enfin, elle n’atteint pas les objectifs affichés lors de son adoption et bafoue certains principes à valeur constitutionnelle.

Une loi discriminatoire aux préjugés xénophobes

La loi avait pourtant pour but, au moment de son adoption, d’intégrer pleinement les médecins à diplôme étranger dans le service public hospitalier. Un statut non précaire devait être mis en place. L’étude du dispositif législatif prouve cependant que la réalisation n’a pas suivi l’intention. La discrimination des médecins porteurs d’un élément d’extranéité – leur passeport ou leur diplôme – reste marquée du sceau de l’inégalité.

Le maintien de la précarité se traduit aussi par l’inexistence de passerelles entre le statut de PAC et le plein exercice de la médecine. Ainsi, un PAC ne peut à l’heure actuelle devenir praticien hospitalier, encore moins exercer en ville. De telles passerelles ont été préconisées par le professeur Amiel dans un rapport daté du 13 mars 1998 qu’il a remis au ministère. On peut espérer qu’une prochaine loi prendra en compte ces propositions.

Lors du vote de la loi de 1995, l’argument de la compétence ou plutôt de l’incompétence de certains médecins à diplôme étranger a également été avancé. Les médecins à diplôme extra-communautaires n’ayant « pas (pour certains) atteint le niveau exigé pour l’exercice de la médecine »(2), il fallait qu’ils prouvent leur qualification en passant de nouvelles épreuves.

Un puissant facteur d’exclusion

Ce raisonnement se heurte à deux séries de réalités. Tout d’abord, la valeur scientifique de leur diplôme a été reconnue par le ministre chargé des Universités. Ensuite, ne disposant que de contrats renouvelables, les médecins à diplôme étranger sont soumis, pour le renouvellement de leur contrat, à l’approbation du chef de service. S’ils n’étaient pas suffisamment qualifiés, leurs supérieurs hiérarchiques pouvaient les licencier, ce qu’ils n’ont pas fait. Enfin, ils ont tous exercé pendant plusieurs années et détiennent une compétence de fait indéniable sauf à admettre qu’un patient admis à l’hôpital avait une chance sur quatre d’être soigné par une personne incompétente. L’argument de la compétence ne tient donc pas. La loi qui l’a porté non plus.

Le système mis en place par la loi du 4 février 1995 viole donc le principe d’égalité, en créant un statut à part pour les « heureux » (?) élus du concours.

Pour les autres (ceux qui ne peuvent accéder au statut), la volonté d’intégration affichée par le gouvernement actuel est purement et simplement occultée. Des Français (par naissance, déclaration ou naturalisation) à diplôme étranger sont condamnés à aller s’inscrire à l’ANPE. La plupart du temps, d’ailleurs, ils ne peuvent bénéficier des prestations chômage. Les étrangers à diplôme étranger risquent de perdre leur carte de séjour et donc d’être éloignés du territoire alors même qu’ils ont très souvent des liens familiaux et personnels avec la société française (liens protégés par l’article 8 de la Convention européenne des droits de l’homme). Cette loi est donc un puissant facteur d’exclusion.

Mais elle constitue également un danger pour la sécurité sanitaire. Eu égard à l’importance des médecins à diplôme étranger dans le service public hospitalier, toute diminution de leur nombre met en péril le bon fonctionnement des services, et ce dans leurs aspects les plus « sociaux », urgences, gardes de nuit, hôpitaux dévalorisés en périphérie des grandes villes.

Cette analyse conjuguée au refus de la stigmatisation de l’extranéité a donc conduit à créer une commission pour l’égalité des droits de tous les médecins exerçant en France regroupant différentes associations (Ligue des droits de l’homme, Médecins du monde, Médecins sans frontières, Gisti, Cimade, Ampsrf, France Libertés, Fédération internationale des droits de l’homme). Composée de citoyens et d’usagers du service public, cette commission milite pour une modification législative fondée sur la continuité du service public et l’égalité de droits.

Stop la violence



Quand le Gisti a appris la création du mouvement « Stop la violence » et la publication de son manifeste, il lui est naturellement venu à l’esprit de chercher à rencontrer les jeunes à l’origine de cette initiative.

A l’évocation, de notre part, du thème des étrangers, leur réaction a été de s’étonner : quel était le rapport avec leur mouvement ?

Cet étonnement est significatif de leur démarche, sur laquelle ils insistent lors de notre rencontre : « notre objectif est général, il est de dénoncer la violence d’où qu’elle vienne, dont les jeunes sont victimes aussi alors qu’ils sont toujours présentés comme les coupables », disent-ils.

Visiblement, ils sont à dix-mille lieues de l’association trop souvent faite entre délinquance-jeunes des banlieues-immigration. On ne peut que s’en réjouir...

Nous leur avons proposé de contribuer à faire connaître leur action et de mettre à leur disposition nos compétences si besoin.

Le démarrage du mouvement « stop la violence » est très rapide : en dix jours (au moment où nous mettons sous presse), c’est déjà dans une trentaine de villes que des jeunes ont annoncé leur projet d’organiser des Etats-généraux contre la violence. Et le téléphone ne cesse de sonner.


Notes

(1) Gérard Noiriel, Le creuset français, Points, 1992.

(2 ) Mme Simone Weil, présentation du projet de loi devant le Sénat, JO 1994, p. 5632.



Article extrait du n°41-42

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Dernier ajout : jeudi 7 mai 2015, 14:29
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