Saisine du tribunal du contentieux de l'incapacité de travail, de l'inaptitude et de l'invalidité

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Secrétariat du Tribunal

Lettre R.A.R.
(recommandée avec accusé de réception)

Référence de la décision contestée :

Messieurs,

Je soussigné(e) .......................................

Agissant en qualité de

Demeurant à
..............................................................

Par lettre du ............... la caisse primaire d'assurance maladie de ....... vient de me notifier :
..............................................................
..............................................................

Conformément aux dispositions de l'article R.143-6 du Code de la sécurité sociale, j'ai l'honneur de former un recours contre cette décision dont je conteste le bien-fondé pour les motifs suivants .....................................................

Le médecin qui m'assistera devant votre commission est le docteur ....................

Veuillez agréer, Messieurs, l'expression de mes sentiments distingués.

A ............, le ...............................

Signature de l'assuré