TASS (tribunal des affaires de Sécurité sociale)

Recours devant le TASS

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Secrétariat du Tribunal

(recommandée avec accusé de réception)

Références de la décision contestée

Je soussigné(e) ................................

Agissant en qualité de ................................

Demeurant à ..........................................................................................

déclare saisir le Tribunal des affaires de Sécurité sociale d'un recours contre une décision de la commission de recours amiable de .................. rendue le .................... dans un différend en matière de ................................................................................

Cette décision en effet appelle de ma part les observations suivantes :

A .................. le ..................

Signature de l'assuré.