Protection sociale

L’expertise médicale

Elle est organisée par le code de la Sécurité sociale (art. L. 141-1 à L. 141-3).

L’expertise médicale concerne les décisions d’ordre médical qui opposent l’assuré à la caisse à laquelle il est affilié. Il faut noter qu’il ne s’agit pas d’un contentieux au sens procédural du terme : l’assuré ne va pas devant les tribunaux, sauf s’il conteste les résultats de l’expertise.

Champ d’application

L’expertise médicale concerne les litiges suivants :

  • les différends relatifs à l’état du malade ou de la victime ;
  • la date de consolidation en cas d’accident du travail et de maladie professionnelle.

Peuvent demander une expertise médicale :

  • le malade ou la victime ;
  • la CPAM ;
  • la juridiction saisie d’un litige.

Elle est par ailleurs obligatoire dans deux hypothèses :

  • en cas de reprise d’un travail léger avant l’autorisation d’un médecin ;
  • en cas de reprise du travail décidée par le médecin conseil sans la décision du médecin de l’assuré.

Délais

Dans le cadre de l’assurance maladie, l’assuré dispose d’un délai d’un mois après la notification de la décision contestée fondée sur une appréciation d’ordre médical pour demander à la caisse d’organiser l’expertise.

Dans le cadre de la législation sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, l’expertise peut être demandée par l’intéressé avant toute décision de la caisse, et aussi longtemps que le délai de prescription de l’indemnité — qui est de deux ans — n’est pas écoulé. Ce délai commence à courir, selon les cas, soit au jour de l’accident, soit au jour de la clôture d’enquête légale en cas d’accident grave, soit au jour de la cessation du paiement des indemnités journalières.

Procédure

La demande d’expertise se fait soit par lettre recommandée avec avis de réception, soit par lettre déposée au guichet de la caisse contre reçu.

Le malade est convoqué pour les opérations d’expertise qui doivent obligatoirement comprendre un examen médical. Le médecin conseil et le médecin de l’assuré peuvent assister à l’expertise.

Les frais de déplacement du malade pour se rendre au lieu de l’expertise ainsi que les frais de l’expertise sont pris en charge par la caisse de Sécurité sociale. Cependant, ils peuvent être mis à la charge de l’assuré si la contestation est reconnue abusive.

Le médecin expert est choisi d’un commun accord entre le médecin conseil de la caisse et le médecin traitant de l’assuré. En cas de désaccord, le médecin expert est désigné par la DRASS (Direction régionale des affaires sanitaires et sociales) sur une liste déposée auprès de la cour d’appel.

Les textes ont prévu que, dans certains cas, l’expertise serait confiée à un comité de trois médecins : le médecin expert, le médecin conseil de la caisse et le médecin traitant de l’assuré (CSS, art. R. 141-1) ; mais à ce jour, l’arrêté ministériel qui doit mettre en oeuvre cette procédure n’est pas encore intervenu.

Recours

Depuis la réforme résultant de la loi du 23 janvier 1990, il est possible de contester l’avis rendu par l’expert devant le tribunal des affaires de Sécurité sociale. Le recours peut être formé par l’assuré ou par la caisse (CSS, art. L. 141-2).

Grand public Demande d’expertise médicale

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Dernier ajout : dimanche 4 mars 2007, 14:45
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