Protection sociale /
Maladie (1) : textes législatifs et réglémentaires - circulaires - jurisprudence - Défenseur des droits


Voir aussi Maladie (2) - documents pratiques - dossiers - archives

Sur mesures prises dans le cadre du COVID-19 (coronavirus), voir cette page

I. Textes législatifs

Sur mesures prises dans le cadre du COVID-19 (coronavirus), voir cette page

A. Assurance maladie-maternité - prise en charge des frais de santé (Code de la sécurité sociale - CSS)

1. Condition de résidence en France et condition d’ancienneté de présence de 3 mois

  • L. 111-1 CSS (condition de résidence : la sécurité sociale "assure, pour toute personne travaillant ou résidant en France de façon stable et régulière, la couverture des charges de maladie, de maternité et de paternité ainsi que des charges de famille")
  • L. 111-2-3 CSS (conditions de la stabilité de la résidence et de la régularité du séjour fixées par décret)
  • L114-10-1 CSS (contrôle de la résidence par les caisses)
  • L. 114-10-3 CSS (modalités de contrôle et de suspension des droits - avec principe du contradictoire - voir R114-10 et s. + référentiel contrôle Uncam du 22 mars 2017)
  • Nouveaux articles L 160-1 à 160-7 CSS - dispositions relatives aux bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé dont :
    • L160-1 CSS (prise en charge des frais de santé si activité professionnelle ou résidence stable et régulière)
    • L160-2 CSS remplace l’article L.313-3 (définition de l’enfant à charge ayant droit - qui n’implique pas de condition de résidence des enfants en soi - par exemple pour la majoration des IJ maladie pour les assurés ayant trois enfants à charge prévue à l’article L. 323-4, premier alinéa, et R. 323-5 - voir Circulaire N° DSS/SD2/2015/179 du 26 mai 2015 - ce qui était confirmé par l’ex art R.115-6 CSS) remplacé avec la réforme PUMa par l’art R.111-2 CSS.
    • L. 160-3 CSS qui remplace L.311-9 (prise en charge des frais de soins lors de séjours temporaires pour certains non résidents (et sans activité professionnelle en France) : titulaires d’une pension ou rente de vieillesse ou d’une pension de réversion, d’une allocation ou rente AT-MP, d’une pension d’invalidité, et des personnes bénéficiant de l’aide à la réinsertion sociale et familiale, prévue par l’art L.117-3 CASF - D.160-14 2° : ils relèvent du régime obligatoire de leur pension ou rente) - en sont exclus ceux relevant de l’article L161-22-2 et R. 161-19-1 = assurés ayant 8 trimestres maximum et ayant demandé le reversement des cotisations d’assurance vieillesse en lieu et place de la pension) (voir réponse de la ministre du 19/04/16) (inscription en ligne au CNAREFE à l’adresse https://www.ameli-rfe.fr) (voir rubrique "circulaire", le FAQ, et voir Procédure CNAREFE et ressortissants étrangers non-UE, Note de synthèse ODSE, 17 avril 2018) (attention, L160-3 modifié par (art 52 II. 4° de la loi n°2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 = limite L160-3 à ceux qui ont cotisé pendant au moins 15 ans en France, ou, pour qui, en vertu d’une convention bilatérale, la France reste compétente en matière d’assurance maladie dans cet autre Etat (non UE) de résidence et l’étend à leurs enfants mineurs à charge) (courrier Buzyn du 9 juin 2019 + Instruction no DSS/DACI/2019/173 du 1er juillet 2019) (cf. article 22 proposition de loi visant à supprimer la condition d’assurance de 15 ans en France - exposé des motifs).
    • L. 160-4 CSS (prise en charge de soins de non résidents : membres de famille de certains travailleurs détachés, membres de famille à la charge d’un assuré qui bénéficient d’une telle prise en charge en application d’une convention ou d’un règlement européen...)
    • L. 160-5 CSS (affiliation à la cpam sur simple déclaration ne pas bénéficier d’une prise en charge si la personne justifie de son identité et de sa résidence stable et régulière - conditions fixées par décret) (remplace L161-2-1 mais sans le "et bénéficie immédiatement des prestations en nature de ce régime"... fin du "sans délais")
  • L161-1-4 CSS ("Les organismes de sécurité sociale demandent, pour le service d’une prestation ou le contrôle de sa régularité, toutes pièces justificatives utiles pour vérifier ...."..."Sauf cas de force majeure, la non-présentation par le demandeur de pièces justificatives ... entraînent la suspension... du délai d’instruction de la demande pendant une durée maximale fixée par décret" [2 mois = D.161-1-3 CSS), mais pas pour la prise en charge des frais de santé ("Le présent article ne peut, conformément à l’article L. 161-15-1, avoir de conséquences sur le service des prestations en nature de l’assurance maladie que pour les seules situations touchant au non-respect de la condition de résidence mentionnée à l’article L. 160-1 - exception introduite par loi santé 2016). (voir aussi Circulaire DSS 2009-367 du 9 décembre 2009)
  • L. 161-15-1 CSS (perte de prise en charge uniquement si perte de résidence stable et régulière)
  • L 161-15-4 CSS (obligation d’informer la caisse si la condition de résidence stable et régulière n’est plus remplie et obligation de restituer la carte vitale) (voir aussi R.115-7 CSS et formulaire Cerfa "Déclaration de transfert de résidence hors de France" n°15717*01)
  • L.131-9 CSS (taux de cotisations particuliers pour les non résidents non assujettis à la CSG et qui bénéficient à titre obligatoire de la prise en charge de leurs frais de santé - taux fixés par décret - décret n° 2018-162 du 6 mars 2018 - notamment D. 242-3 (salariés), D. 242-8 (retraités))
  • L. 380-1 CSS (affiliation sur critère de résidence, dite « CMU de base », supprimé depuis 2016)

2. Condition de régularité de séjour

  • L. 111-2-3 CSS (conditions de la stabilité de la résidence et de la régularité du séjour fixées par décret)
  • L. 114-10-2 (remplace L. 115-7 CSS) (contrôle de la régularité du séjour par les caisses)
  • L. 114-10-3 CSS (modalités de contrôle et de suspension des droits - avec principe du contradictoire - - voir R114-10 et s. + référentiel contrôle Uncam du 22 mars 2017)
  • Nouveaux articles L 160-1 à 160-7 CSS (dispositions relatives aux bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé) dont :
    • L160-1 CSS (prise en charge des frais de santé si résidence stable et régulière + prolongation pendant 12 mois à l’échéance du titre de séjour)
    • L160-5 CSS (affiliation à la cpam sur simple déclaration ne pas bénéficier d’une prise en charge si la personne justifie de son identité et de sa résidence stable et régulière - conditions fixées par décret) (remplace L161-2-1 mais sans le "et bénéficie immédiatement des prestations en nature de ce régime"...fin du "sans délais")
  • L. 161-15-1 CSS (perte de prise en charge uniquement si perte de résidence stable et régulière)
  • L 161-15-4 CSS (obligation d’informer la caisse si la condition de résidence stable et régulière n’est plus remplie et obligation de restituer la carte vitale)
  • L. 161-25-1 CSS (régularité pour affiliation à un régime obligatoire d’assurance maladie, maternité, décès)
  • L. 380-1 CSS (affiliation sur le critère de résidence stable et régulière dite « CMU de base »)
  • L.380-3 (remplacé par L160-6 CSS = catégories exclues bien que/même si en résidence régulière)
  • L. 161-25-3 CSS ( titulaires de la carte de séjour ’retraité’ : frais de soins désormais pris en charge via L.160-1 si résidence régulière, ou, si non résidents, via L.160-3 avec des limitations pour hospitalisation, et uniquement après inscription en ligne au CNAREFE à l’adresse https://www.ameli-rfe.fr)) (voir rubrique "circulaire", le FAQ et Procédure CNAREFE et ressortissants étrangers non-UE, Note de synthèse ODSE, 17 avril 2018)

3. Ayant droits - enfants - étudiants

  • enfants à charge L160-2 (enfants à charge ayant droit = reprise ex art L.313-3 / à titre personnel à partir de 16 ans sur simple demande - mais selon décret D.160-1 CSS à condition d’être déjà l’ayant droit d’un assuré / à titre personnel à partir de 16 ans automatiquement si étudiant / mineurs à l’ASE "identifiés" de façon autonome dans le régime = reprise ex art L161-14-1). remplace :
    • L.313-3 CSS (ayants droit mineurs - remplacé par réforme PUMa par L160-2 CSS) ;
    • L.161-14 (ayant droit qui vit maritalement avec l’assuré ou qui vit depuis un an et se trouve à sa charge effective, totale et permanente) ;
    • L161-14-1 (enfant assuré social de façon autonome - à partir de 16 ans = 1er alinéa / enfants pris en charge par l’ASE = 3ème alinéa - intégré par réforme PUMa à l’article L160-2 CSS)
  • L161-15-3 (rattachement possible des ayants droits mineurs aux deux parents - cf cerfa 14445*02 - 3705a)
  • D.160-2 CSS (à c. 2020, suite à l’exclusion des demandeurs d’asile majeurs durant les 3 premiers mois de résidence, prise en charge à titre autonome et sans 3 mois d’ancienneté de résidence pour les personnes mineures enregistrées par l’autorité compétente en qualité de demandeur d’asile ou à la charge d’une personne enregistrée comme telle)
  • L. 380-4 CSS (affiliation au régime général des mineurs pupilles de l’Etat)
  • L161-1 CSS (membre de la famille au sens du CSS, "sauf dispositions contraires" - utile pour d’autres dispositifs sécu ou, par exemple, pour l’AME, mention à l’art L.251-1 CASF)

Etudiants : suppression du régime étudiant par l’article 11 de la loi n° 2018-166 du 8 mars 2018, issu de l’article 3 du projet de loi orientation et réussite des étudiants dossier, à partir de la rentrée 2018 pour les 1ères inscription, basculement des autres à la rentrée 2019 (= abrogation L. 381-4 à L. 381-8, modification L160-2 et L. 160-17)

  • L. 861-1 CSS (complémentaire santé solidaire - ex CMU-C) (4ème alinéa : pour les étudiants boursiers + alinéa prévu par l’article 63 de la loi n° 2017-86 du 27 janvier 2017, prévoyant demande autonome du jeune adulte s’engageant à déclarer ses revenus séparément de ses parents + depuis 2019 mineurs de + 16 ans si vie familiale rompue, mais sur décision directeur Cpam)
  • ancien art L. 381-4 : pas d’obligation d’y être affilié si l’étudiant est assuré social à un titre autre que celui prévu à l’article L. 380-1 ou ayants droit d’assuré social - sur les pratiques illégales d’affiliation forcée et de violation du caractère subsidiaire du régime étudiant, voir les analyses de Marie Peyronnet : Droit social n°7/8 juillet-aout 2015 / pdf ou explications et voir circulaire du 10 juin 2003, infra). (version avant réforme PUMA, avant 1er janvier 2016)
  • L.381-4 à -8 CSS (étudiants) (voir présentation sur le site Ameli) (version du 1er janvier 2016 jusqu’à la par loi ORE n° 2018-166 du 8 mars 2018)
    • L381-8 (cotisation étudiante de 217 euros par an pour l’année 2017-2018 sauf exemptés : boursiers ; - de 20 ans sur la totalité de l’année universitaire ; exerçant activité prof ou marié/pacsé à un assuré exerçant activité prof ; réfugié, bénéficiaire protection subsidiaire, demandeur d’asile) (voir aussi R381-5 à -22 dont R381-17 pour étudiant ayant une act prof) (sur cotis voir tableaux du Cerfa 10547*04 ou S1205i remplace cerfa 10547* 03 + note CISS sur PUMA) (supprimé par loi ORE n° 2018-166 - la cotisation de 217 euros est toutefois remplacée à la rentrée 2018 par une contribution de 90 euros prévu par L841-5 code de l’éducation (article 12 loi n°2018-166) dont sont exonérés boursiers, réfugiés, bénéficiaires protection subsidiaire, demandeurs d’asile, mais pas les - de 20 ans !)

4. Soins à l’étranger - soins de non résidents en France - accords internationaux - CEAM

  • L160-7 CSS (non prise en charge des soins hors de France, sauf dérogations selon conditions fixées par décret, et uniquement pour soins inopinés hors pays EEE, ou "lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état") - remplace L332-3 CSS (condition de résidence et soins dispensés à l’étranger + R.160-1 à 160-4 (qui remplacent R. 332-2 à R. 332-6) + formulaire cerfa 12267*04 "Soins reçus à l’étranger - déclaration à compléter par l’assuré") - Pour l’accès aux soins dans un autre Etat de l’UE et leur remboursement par la Sécu : Directive n° 2011/24/UE du 9 mars 2011 relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers (voir ressources sur cette directive dans la rubrique "textes internationaux")
  • Non résidents : voir ci-dessus condition de résidence L.160-2, 160-3, 160-4 CSS

5. Autres questions

  • L.111-2-1 CSS ("La Nation affirme son attachement au caractère universel, obligatoire et solidaire de la prise en charge des frais de santé assurée par la sécurité sociale" - sur le caractère obligatoire, voir aussi R.380-2 (supprimé par réforme PUMa), L111-2-2, L. 311-2 CSS, L.114-18 (sanction si refus d’affiliation), D160-2 III (ouverture d’office des droits par la caisse si elle a "connaissance que la personne remplit les conditions prévues par /160-5), jurisprudence du CC, lettre réseau CNAM 7 juin 2017, Circulaire CNAM - CIR-15/2019 - 9 juillet 2019)
  • L. 114-10-3 CSS (modalités de contrôle et de suspension des droits - avec principe du contradictoire - voir R114-10 et s. + référentiel contrôle Uncam du 22 mars 2017)
  • L 160-1 à 160-7 CSS = dispositions relatives aux bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé dont :
    • L. 160-5 CSS (affiliation à la cpam sur simple déclaration ne pas bénéficier d’une prise en charge si la personne justifie de son identité et de sa résidence stable et régulière - conditions fixées par décret) (remplace L161-2-1 mais sans le "et bénéficie immédiatement des prestations en nature de ce régime"...fin du "sans délai")
    • L160-6 CSS (catégories exclues de la prise en charge des frais de santé au titre L.160-1 : personnel diplomatique et consulaire, fonctionnaires d’un Etat étranger et personnes assimilées ainsi que les membres de leur famille qui les accompagnent, personnes venues en France pour suivre un traitement médical ou une cure (mais pas ceux prévus au L.160-3), travailleurs détachés temporairement en France et exemptés d’affiliation au régime français, citoyens UE/EEE entrés en France pour y chercher un emploi et qui s’y maintiennent à ce titre) remplace l’ex article L.380-3
    • L160-7 CSS (soins dispensés à l’étranger : non prise en charge, sauf dérogations selon conditions fixées par décret, et uniquement pour soins inopinés hors pays EEE, ou "lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état") - remplace L332-3 CSS + R.160-1 à 160-4 qui remplacent R. 332-2 à R. 332-6 (nb : décision silence vaut accord après 2 semaines pour une autorisation préalable de prise en charge des frais de soins dispensés à l’assuré social ou à ses ayants droit dans un autre État UE/EEE/Suisse dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté - R 160-2 / ex R332-4)+ formulaire cerfa 12267*04 "Soins reçus à l’étranger - déclaration à compléter par l’assuré") - Pour l’accès aux soins dans un autre Etat de l’UE et leur remboursement par la Sécu : Directive n° 2011/24/UE du 9 mars 2011 relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers (voir ressources sur cette directive dans la rubrique "textes internationaux")
  • L 160-8 à 160-12 CSS = Dispositions relatives aux prestations de la prise en charge des frais de santé dont :
    • L160-8 CSS (panier de soins "frais couverts" - assurance maladie - remplace, pour les frais de soins, l’article L. 321-1 CSS ce dernier ne portant plus que sur les prestations en espèces depuis réforme PUMA),
    • L160-9 CSS (panier de soins "frais couverts" - assurance maternité - remplace L331-2 CSS - art D.160-3 et art. D331 (période allant de quatre mois avant la date présumée de l’accouchement et se terminant douze jours après l’accouchement)
    • L. 160-11 CSS (prescription action de l’assuré = 2 ans)
  • Anciens affiliés sur critère socio-professionnel de bénéficiaires de certaines prestations ou pensions avant réforme PUMA (liste non exhaustive) : L.161-5 (pension ou rente de vieillesse), L.161-9 (personnes bénéficiaires de prestation partagée d’éducation de l’enfant, du complément de libre choix d’activité ou en congé parental - avec PUMa, nouvel art L.161-9 limité aux prestations en espèces), L161-9-3 (personnes en congé de solidarité familiale ou équivalent - avec PUMA, nouvel art L161-9-3 limité aux prestations en espèces), L. 311-5 (prestations chômage, contrat de sécurisation professionnelle, etc...avec PUMa, nouvel art L. 311-5 limité aux prestations en espèces), L. 311-5 alinéa 3, 1° (tout demandeur d’emploi ayant épuisé des droits), L. 311-5-1 (handicapé en centre de préorientation ou de rééducation professionnelle), L.311-9 (pension ou rente de vieillesse), L.311-10, L. 313-4 (pension invalidité), L.313-5 (pensions d’invalidité, pensions de veuf/ve), L 311-5-1 CSS, L381-26 (allocation aux vieux travailleurs salariés, allocation aux mères de famille), L381-27 (AAH) et L381-28 (AAH) CSS
  • L161-1-4 CSS ("Les organismes de sécurité sociale demandent, pour le service d’une prestation ou le contrôle de sa régularité, toutes pièces justificatives utiles pour vérifier ...."..."Sauf cas de force majeure, la non-présentation par le demandeur de pièces justificatives ... entraînent la suspension... du délai d’instruction de la demande pendant une durée maximale fixée par décret" [2 mois = D.161-1-3 CSS), mais pas pour la prise en charge des frais de santé ("Le présent article ne peut, conformément à l’article L. 161-15-1, avoir de conséquences sur le service des prestations en nature de l’assurance maladie que pour les seules situations touchant au non-respect de la condition de résidence mentionnée à l’article L. 160-1 - exception introduite par loi santé 2016). (voir aussi Circulaire DSS 2009-367 du 9 décembre 2009)
  • L. 161-8 CSS (fin du maintien des droits aux prestations en nature de l’assurance maladie - maintien limité aux prestations en espèces) remplacé par prolongement des droits prévu à l’art L.160-1
  • L312-2 CSS (Immatriculation des travailleurs, conditions fixées par décret : R312-4 CSS ; R312-10 ; R312-11 CSS = renvoi les conditions d’immatriculations à des arrêtés) (abrogés)
  • L.6111-1-1 code de la santé publique : PASS qui fait partie intégrante des missions du service public hospitalier (L6112-1 et suivants) doit, depuis loi 2016-41 du 26 janvier 2016, comprendre des permanences d’orthogénie (IVG, contraception, dépistage MST, suivi grossesses..) (voir aussi circulaire DGOS/R4 n°2013-246 du 18 juin 2013 et ASH n°2964 du 10 juin 2016 - Les droits des personnes démunies) (voir aussi note ODSE, avril 2014)

Détenus et sortants de prison

  • L.381-30 et suivants, (L.381-30-1 = prise en charge ticket modérateur et forfait hospitalier), L.412-8 5°, L.161-13 CSS, L.161-13-1 CSS (détenus et détenus libérés) - (depuis 1er janvier 2018, prise en charge totalité des frais des personnes écrouées, base, ticket modérateur et forfait hospilalier - article 55 de la loi de finances pour 2018 (issu de l’art 26 PLF 2018)
  • L162-5-13 Ibis. CSS (interdiction dépassement honoraires pour les détenus)

B. Prestations en espèces maladie-maternité-paternité-décès (CSS)

  • L. 111-1 CSS ("[la Sécurité sociale] garantit les travailleurs contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leurs revenus. Cette garantie s’exerce par l’affiliation des intéressés à un ou plusieurs régimes obligatoires. Elle assure (...) le service des prestations d’assurance sociale...")
  • L. 115-6 (régularité du séjour pour être affilié aux assurances sociales en espèces, dont IJ maladie, maternité, paternité + assur décès)
  • L111-2-2 CSS (Sous réserve des [texte internationaux] sont affiliées à un régime obligatoire de sécurité sociale (...), quel que soit leur lieu de résidence, (...) les personnes (..) qui exercent [en France une activité professionnelle])
  • L. 311-7 CSS CSS (condition de résidence pour les assurances sociales, sauf assurance vieillesse et si textes internationaux - assurances sociales limitées aux seules prestations en espèces du livre III CSS avec réforme PUMA - cf. L.311-1 CSS) (nb : hormis cette condition de résidence générale, pas d’obligation d’être sur le territoire pour continuer à toucher les IJ maternité/paternité lors de séjours temporaires (à la différence des IJ maladie pour lesquels il y a une obligation d’être visitable, impliquant de rester en France sauf autorisation) mais jurisprudences Cass pourries sur IJ maternité/paternité)
  • L.323-6 CSS - indemnités journalières maladie (mais pas mater/paternité) - interdiction de quitter son domicile et/ou département sans autorisation - voir jurisprudence cass, 20 septembre 2012)
  • L. 161-8 CSS (maintien des droits des prestations en espèces maladie-maternité - article R161-3 CSS = pendant 12 mois)

C. Complémentaire santé solidaire, ex CMU-C et ACS

Nouvelle complémentaire santé solidaire à c. du 1er nov 2019 (art 52 de la loi n°2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019) (+ renouvellement automatique pour bénéficiaires RSA, ASPA L.861-5 CSS) (sur cette réforme voir rubrique Documents pratiques)

Conditions de régularité et de résidence

  • L.861-1 (à c. 1er nov, seulement condition de remplir les conditions de L.160-1 CSS = ouverture aux non résidents travaillant en France/frontaliers) (a remplacé condition explicite de régularité, de résidence et de stabilité/ancienneté de la résidence L. 861-1 CSS
    • + L160-1 CSS : prolongation pendant 12 mois à l’échéance du titre de séjour
  • L. 863-1 CSS (aide au paiement d’une assurance complémentaire santé)

Autres

  • L. 861-1 CSS (complémentaire santé solidaire - ex CMU-C) (4ème alinéa : CMU-C pour les étudiants boursiers + nouvel alinéa prévu par l’article 63 de la loi n° 2017-86 du 27 janvier 2017, prévoyant demande autonome du jeune adulte s’engageant à déclarer ses revenus séparément de ses parents + depuis 2019 mineurs de + 16 ans si vie familiale rompue, sur décision directeur Cpam)
  • L.861-3 CSS (frais couverts par la Complémentaire santé solidaire + dispense complète d’avance des frais ou tiers payant intégral)
  • L162-5-13 I. CSS (interdiction dépassement honoraires) (L162-9 = dépassement dans une limite maximale fixée par convention ou par arrêté pour les chirurgiens-dentistes - L162-40 = pas de dépassement pour soins thermaux)
  • L.861-5 3° (délai maximal d’instruction d’une demande en procédure normale = 2 mois, cf. aussi R.861-16 CSS) (si, en cas de silence de la caisse pendant 2 mois, la demande est réputée acceptée à compter du 1er jour du mois suivant l’expiration de ce délai de 2 mois, en pratique en l’absence de délivrance de toute attestation de droits, cette demande acceptée n’a guère de portée pour le demandeur - voir page 235 du Guide du Comede 2015 (disposition identique pour l’ACS, via le décret n° 2016-7 du 5 janvier 2016)
  • L. 861-5 4° CSS (date ouverture des droits = au premier jour du mois qui suit la date de la décision de la caisse, sauf admission immédiate si la situation l’exige avec ouverture des droits au 1er jour du mois de dépôt de la demande)
  • L.861-5 6° CSS (renouvellement automatique protection complémentaire en matière de santé si RSA ou ASPA)
  • L.861-6 CSS (demande CMU-C en procédure normale : aucune rétroactivité, pas de CMU-C pendant l’instruction et ouverture le 1er jour du mois qui suit la décision) (règle transférée à L.861-5 à compter d’avril 2019)

D. Aide médicale de l’Etat - AME - DSUV (Code de l’action sociale et des familles - CASF)

Modifications 2020 par articles 264 et 265 de la loi n°2019-1479 du 28 décembre 2019 de finances pour 2020 : introduction d’une nouvelle condition d’irrégularité du séjour depuis plus de trois mois ; exclusion de certaines prestations durant les 9 premiers mois (décret à venir) ; dépôt physique des demandes ; accès au dispositif soins urgents et vitaux à l’hôpital pour les demandeurs d’asile durant les 3 premiers mois (car exclu de la prise en charge par l’assurance maladie durant cette période) - voir aussi ce diaporama CNAM de la CNAM (9 janvier 2020) et ce tableau du Comede (9 janvier 2020)

  • Principes généraux
    L. 111-1 et L. 111-2 CASF (condition de résidence, absence de condition de régularité de séjour s’agissant de l’AME)
  • Dispositions financières
    L. 253-1 à L. 253-4 CASF (à compter du 1er janvier 2015, forclusion pour le paiement fixé à 2 ans en médecine de ville, à 1 an pour les soins à l’hôpital - le délai de 1 an s’applique aussi du DSUV - cf L.254-2) (1 an comme pour l’assurance maladie, "à compter de la date de fin de séjour hospitalier" = L.162-25 CSS)

E. Refus de soins

  • L 1110-3 CSP ("Aucune personne ne peut faire l’objet de discriminations dans l’accès à la prévention ou aux soins". "Un professionnel de santé ne peut refuser de soigner une personne pour l’un des motifs" de discrimination + si CMU-C ou AME ; + modalités de saisine, valant dépôt de plainte, auprès de Cpam ou ordre des médecins)
  • R 1112-13 CSP ("Si l’état d’un malade ou d’un blessé réclame des soins urgents, le directeur prend toutes mesures pour que ces soins urgents soient assurés. Il prononce l’admission, même en l’absence de toutes pièces d’état civil et de tout renseignement sur les conditions dans lesquelles les frais de séjour seront remboursés à l’établissement") (sur pb de consentement et en l’absence de responsable légal d’un mineur : L1111-4, R 1112-35, R4127-24/art 42 code de déontologie médicale)
  • L162-5-13 I. CSS (refus de soins détourné via le non respect du non dépassement d’honoraires ou de la dispense d’avance des frais pour bénéficiaires Complémentaire santé solidaire/ ex-CMU-C, et donc AME)
  • L. 122-1 et L141-1 code de la consommation (refus de vente) (plainte possible devant le procureur de la République et/ou la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes)

F. Obligation d’assurance assortie au visa

G. Autres questions

Facture hospitalière (titre exécutoire de l’hôpital)

  • L6145-11 code santé publique (= un titre exécutoire envoyé directement à un membre de la famille, obligé alimentaire au sens des art. 205 et s code civil, est sans valeur sans saisine préalable du JAF reconnaissant la dette/créance d’aliment)

II. Textes réglementaires

A. Assurance maladie-maternité - prise en charge des frais de santé (CSS)

1. Condition de résidence en France et condition d’ancienneté de présence de 3 mois

  • R.111-2 CSS a remplacé l’art R. 115-6 (mais en limitant l’exemption à la condition de résidence pour la prise en charge des frais de soins des ayant droits mineurs aux seuls "cas prévus par les conventions internationales et les règlements européens"...)
  • R. 114-10 (contrôle de la condition de (stabilité de) la résidence)
  • R. 115-7 CSS (obligation de déclaration de "tout changement dans sa situation familiale ou dans son lieu de résidence, notamment en cas de transfert de sa résidence hors ...de France") (voir aussi L.161-15-4 CSS et formulaire Cerfa "Déclaration de transfert de résidence hors de France" n°15717*01->doc6588])
  • D.160-2 CSS (modifié par modifié par décrets n° 2017-240 du 24 février 2017, n°2017-736 du 3 mai 2017, n°2019-1531 du 30 décembre 2019) (a remplacé en 2016 R.380-1) (condition de stabilité de la résidence avec délais de 3 mois, mais non opposable aux étudiants, demandeurs d’asile (supprimé à c. 2020, sauf mineurs), bénéficiaires de prestations familiales, aide au logement, ASPA, prestations d’aide sociale à l’enfance, aide sociale aux personnes âgées ou handicapées, RSA, ARSF + membre de famille rejoignant un assuré social + mineurs ou jeunes majeurs pris en charge par ASE ou PJJ)
  • R. 161-1 CSS (contrôle de la résidence - version antérieure au 6 mai 2017)
  • R. 380-1 CSS (CMU - délais de 3 mois non opposable aux étudiants, demandeurs d’asile, bénéficiaires de prestations familiales, aide au logement, ASPA, prestations d’aide sociale à l’enfance, aide sociale aux personnes âgées ou handicapées, RSA...) remplacé par D.160-2 s’agissant de la condition de stabilité de la résidence (3 mois)

2. Condition de régularité de séjour

  • R. 114-10 (contrôle de la condition de régularité)
  • R.114-10-1 (modalités de suspension des droits - mais sans demandes de remboursements - suite à constats de non respect de la condition de régularité du séjour)
  • D.161-14 CSS et Art. D. 115-1 CSS (liste des titres de séjour pour l’affiliation sur critère socioprofessionnel) abrogé par Décret n° 2017-736 du 3 mai 2017
  • D. 161-15 CSS (liste des titres de séjour pour l’affiliation en tant qu’ayant droit majeur) (abrogé)
  • R. 380-1 CSS (affiliation sur critère de résidence stable et régulière dite « CMU de base ») (abrogé)
  • R. 744-3 Ceseda ("L’organisme [Cada ou autre] indiqué par la déclaration de domiciliation [du demandeur d’asile] est tenu de communiquer pour l’exercice de leur mission aux organismes de sécurité sociale tous éléments utiles permettant de vérifier qu’une personne est bien domiciliée auprès de lui" - créé par Décret n° 2015-1166 du 21 septembre 2015)
  • D. 161-5-1 CSS (titulaires de la carte de séjour ’retraité’ - abrogé)

3. Ayant droits - enfants - étudiants

  • D.160-1 (affiliation à titre personnel d’un mineur à compter de 16 ans, auprès du régime "auquel est affilié l’assuré dont [l’enfant] est l’ayant droit", ce qui empêche l’affiliation d’un mineur pas déjà ayant droit...)
  • R. 161-4 remplace R.313-12 (limite d’âge 20 ans pour 2ème alinéa L. 161-1) ; R. 161-5 remplace R.313-13 (pour ascendant, descendant, collatéral jusqu’au troisième degré ou l’allié au même degré qui s’occupe de 2 enfants de moins de 14 ans - 3ème al L.161-1) ;
  • R.313-14 et R.313-15 (remboursement pour soins à enfant, non à l’assuré, mais au tuteur ou, si enfant confié par décision judic à la personne ou service/établissement) (ayants droit à l’assurance maladie)

4. soins à l’étranger - soins de non résidents en France - accords internationaux - CEAM

5. Autres questions

  • R. 114-10 et R.114-10-1 (contrôle résidence et régularité du séjour et modalités de suspension des droits - et demandes de remboursements - suite à constat de non respect d’une de ces conditions)
  • D.160-14 à 17 (détermination du régime compétent selon la situation)
  • R.313-2 CSS (ouverture des droits à l’assurance maladie pour une durée minimale incompressible - 18 mois ou 2 ans - pour le travailleur - assuré sur critère d’activité) (abrogé)
  • R.362-1 CSS (assurance maladie-maternité) : possibilité de recevoir les paiements sur le compte bancaire d’un tiers si ce dernier est conjoint, concubin, pacsé ou enfant à charge de l’assuré, voire n’importe quel tiers ayant une délégation valable 3 mois + "droit de la caisse de (...) payer les prestations par la poste" (voir aussi lettre réseau CNAM du 7 juin 2017 dans la rubrique "circulaires")

B. Prestations en espèces maladie-maternité-paternité-décès

  • R.313-1 CSS (date d’appréciation des conditions d’ouverture des droits pour les prestations en espèces - suppression avec réforme PUMA de toute référence aux prestations en nature)

C. Complémentaire santé solidaire, ex CMU-C et ACS

Conditions de régularité

(L861-1 = condition d’être pris en charge par l’assurance maladie = même conditions de régularité, de résidence et de "stabilité" ou ancienneté de présence de 3 mois)

  • R. 863-6 CSS (aide au paiement d’une complémentaire santé - obligation d’informer si transfert de résidence) (supprimée au 1er nov 2019)

Ressources

  • R861-4(ressources prises en compte / depuis Décret n° 2017-533 du 12 avril 2017, uniquement revenus du capitaux imposables, donc hors livret A, LEP... Décret n° 2019-621 du 21 juin 2019 / attestation sur l’honneur possible pour les ressources (avant dans R.861-16) / à.c. du 1er novembre 2019 (Décret n° 2019-621 du 21 juin 2019), prise en compte des libéralités dès le 1er euros (et non plus au delà d’un montant) par modifications R861-4 et R861-6-1)
  • R.861-8 CSS (ressources prises en compte pour complémentaire santé solidaire / abattement de 30% des revenus d’activité si chômage total ou partiel - cf. CCAS, 9 avril 2014, n° 130582 / à c. du 1er nov 2019, Décret n° 2019-621 du 21 juin 2019, revenus du capitaux du dernier avis d’impôt - idem, avec R.861-9 pour pensions alimentaires)
  • R.861-10 (ressources non prises en compte cf CCAS, 17 décembre 2014, n° 130205 s’agissant des aides ponctuelles).

participation financière (pour complémentaire santé solidaire contributive - ex ACS)

  • Arrêté du 21 juin 2019 fixant les montants de la participation financière à la protection complémentaire en matière de santé

Autres

  • R.861-2 CSS = définition du foyer prévu à L.861-1, incluant les enfants de - de 25 ans à la date du dépôt de la demande, rattachés au foyer fiscal OU vivant sous le même toit (pour un refus car enfant résidant sous le même toit, voir CCAS, 17 avril 2017, n°150394, CJAS 2018/1) + R.861-16 I. 3ème alinéa : conditions de fin du rattachement et demande CMU-C à titre personnel)
  • R861-18 CSS (la demande de renouvellement doit être déposée "au moins 2 mois" avant l’échéance : alors que l’assurance maladie refuse désormais, classe sans suite, les demandes faites moins de 2 mois avant...) ( à noter que, à c. du 1er novembre, modif par Décret n° 2019-621 du 21 juin 2019, "au plus tôt quatre mois et au plus tard deux mois avant l’expiration" - possibilités si moins de 2 mois))
  • Arrêté 29 octobre 2019 conditions de prise en charge au titre de la protection complémentaire en matière de santé pour les soins dentaires prothétiques et pour les équipements d’optique médicale (voir annexe). Sur le sujet, cf :
    • Prestations prises en charge par la Complémentaire santé solidaire (fonds complémentaire santé solidaire)
    • Arrêté du 14 août 2002 modifiant l’arrêté du 31 décembre 1999 pris pour l’application des articles L. 165-1 et L. 861-3 en matière de dispositifs médicaux à usage individuel pris en charge au titre de la protection complémentaire en matière de santé (voir annexe) (arr^té du 31 décembre 1999 abrogé par arrêté 29 octobre 2019
    • Arrêté du 29 juin 2015 relatif aux modalités de mise en œuvre du tiers payant pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire et de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ((modifié par arrêté 29 octobre 2019)
    • Arrêté du 22 mars 2019 relatif aux conditions de prise en charge au titre de la protection complémentaire en matière de santé pour les soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dento-faciale (voir annexe / nb : modifié par arrêté 29 octobre 2019)

D. Aide médicale de l’Etat - AME - DSUV

  • R.251-1 CASF (panier de soins réduits par rapport aux assurés sociaux - voir également L.251-2 (personne à charge) - voir suppression pris en charge des médicaments remboursés à 15% (ex vignette orange dont gaviscon, dexeryl, bétadine...) par décret n°2015-120 du 3 février 2015 - communiqué ODSE "Santé des étrangers : une discrimination de plus" - pdf)

E. Refus de soins

  • Code de déontologie médicale
    • R 4127-7 CSP (Le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs moeurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu’il peut éprouver à leur égard. Il doit leur apporter son concours en toutes circonstances. Il ne doit jamais se départir d’une attitude correcte et attentive envers la personne examinée)
    • R 4127-53 CSP (refus de soins détourné via non respect des limites tarifaires / dépassement)
  • R 6145-4 CSP (si frais à l’hôpital non susceptibles d’être pris en charge par dispositif de protection maladie, alors obligation de souscrire un engagement d’acquitter les frais et même, "sauf dans les cas d’urgence", de verser une provision préalable - donc refus autorisé si pas urgence...) (voir sur souscription d’engagement CE n°368876)

III. Circulaires

Sur l’accès aux circulaires et instructions, voir aussi la rubrique publication et communication des circulaires et instructions + Accès aux droits et au droit : Le Service réglementation de la CNAM doit être transparent et diffuser ses circulaires réglementaires, Lettre ouverte, FAS, ODSE, Secours Catholique, UNIOPSS, 29 mai 2019 (pdf)

Bases en ligne :

A. Prise en charge des frais de santé - PUMA - Complémentaire santé solidaire ex CMU-C et ACS (uniquement circulaires postérieures à 2009)

(ordre chronologique)

attention, une partie des circulaires antérieures à 2009 peuvent encore être utiles : elles sont archivées ici

  • Circulaire DSS no 2009-367 du 9 décembre 2009 relative à la production de pièces justificatives pour l’attribution des prestations servies par les organismes de sécurité sociale (L. 161-1-4 ; important pour suspension de prestations ; le cas des "npai"...)
  • Circulaire n° DSS/DACI/2010/363 du 4 octobre 2010 relative à l’entrée en application des nouveaux règlements (CE) n°883/2004 et 987/2009 de coordination des systèmes de sécurité sociale : dispositions maladie et maternité [circulaire R.883 n°4] relative à l’entrée en application des nouveaux règlements (CE) n°883/2004 et 987/2009 de coordination des systèmes de sécurité sociale : dispositions maladie et maternité [circulaire R.883 n°4] (pdf)
  • Circulaire DSS/DACI/2010/461 du 27 décembre 2010 relative à l’entrée en application des nouveaux règlements (CE) n°883/2004 et 987/2009 de coordination des systèmes de sécurité sociale : champs d’application, grands principes et dispositions générales [circulaire R.883 n°2] - annexe 1 : « les périodes de résidence étrangères sont-elles à prendre en compte pour l’accès à la CMU de base ? »
  • Circulaire DSS/1A/DGOS/R1 no 2012-240 du 18 juin 2012 relative au délai dont disposent les établissements de santé pour l’émission et la rectification des données de facturation à l’assurance maladie (délais d’un an pour facturation à l’assurance maladie)
  • Circulaire CNAM, CIR-20/2013, 26 décembre 2013 (CNAREFE : nouveau service pour les soins des retraités d’un régime français résidant hors UE/EEE lors de leurs séjours temporaires en France, droit au soins qui serait fondé sur ex L.311-9 CSS - remplacé par L.160-3 avec réforma PUMa - sauf que la circulaire le réserve aux seuls Français ! pour des précédents, voir circulaire Cnam du 12 février 1986)
  • Réponse ministérielle du 19 avril 2016 - question écrite n°91750 du 8 décembre 2015 - Assemblée nationale - pdf - (pensionné de droit français non résidents - L.160-3 - cas des pluripensionnés, retraite française et étrangère)
  • Lettre réseau CNAM, LR-DDGOS-45/2017, 7 juin 2017 - identification, affiliation, immatriculation rattachement : précision sur les termes (1.1) + rattachement obligatoire/d’office (1.1.4) + personnes écrouées (1.2.2) + étudiants (1.2.3) dont demandeurs d’asile (1.2.3.4) + stabilité résidence (1.3.1) + régularité (1.3.2) + remboursement sur le compte d’un tiers (2.3) (voir aussi actualisation avec Circulaire CNAM - CIR-15/2019 - 9 juillet 2019)
  • Bulletin info partenaires n°2, CPAM 93, 26 juin 2017 (notamment : mémo sur les règles relatives aux points de départ du droit et modalités concernant la rétroactivité des droits assurance maladie, CMU-C, AME ; liste des formulaires et pièces demandées)
  • Lettre réseau CNAMTS LR-DDGOS-56/2017 du 10 juillet 2017 sur les demandeurs d’asile - annexe 1 (schéma synthétique demande d’asile - peu clair), annexe 4 (tableau récapitulatif) (le schéma de l’annexe 1 renvoit les déboutés ves l’AME sans prolongation des droits = restriction illégale devant être levée - voir Courrier ministre des solidarités et de la santé du 2 mars 2018 + DSS, 26 février 2019, lettre à l’ODSE + instructions DSS 15 janvier 2019) (cette LR évoque une LR-DDGOS-91/2015 qui annonçait la mise en place d’une procédure dématérialisée d’ouverture des droits sur critère de résidence et à la CMUC dès le passage des demandeurs d’asile au guichet unique...). A conduit à notes locales dans les mois suivants (Note CPAM Rhône, Document CPAM 34...)
  • Lettre réseau CNAMTS LR-DDO-124/2017 du 28 juillet 2017 sur la régularité du séjour (dont titre MAE)- annexes non reprodruites sauf annexe 1 (pièce justificatif de régularité : libellé et code Agdref), annexe 8 (Où trouver le n° AGDREF) et annexe 9 (pièce justificatif de régularité : caractère oblig n° Agdref et date de fin de validité) (nb : la LR renvoit à autre LR-DDGOS-23-2017 du 3 avril 2017 : Contrôle des conditions permettant de bénéficier de la protection universelle maladie et LR-DDO-78-2017). Préconise pas de prolongation CMU-C = restriction illégale devant être levée - voir Courrier ministre des solidarités et de la santé du 2 mars 2018 + DSS, 26 février 2019, lettre à l’ODSE + instructions DSS 15 janvier 2019 (cette instruction nationale a conduit à divers notes restrictives locales - voir ci-dessous)
  • CPAM 93, Bulletin info partenaires n°3, 24 novembre 2017 (annexe 1 = refus renouvellement CMU-C pendant prolongation = restriction illégale devant être levée - voir Courrier ministre des solidarités et de la santé du 2 mars 2018 / annexe 3 : restriction illégale prise en charge pour retraités ne résidant pas en France (L160-3) aux seuls titulaires carte retraité / annexe 5 : délai transmission demandes d’AME / annexe 6 sur les justificatifs à fournir avec exigence (restrictive) pour l’enfant mineur à charge d’un justificatif de filiation / annexe 8 : justificatifs pour CMU-C / annexe 10 justificatifs pour l’AME (restrictif pour l’identité, y c. pour justificatifs des personnes à charge, pour les 3 mois, pour le renouvellement..) + annexe 12 sur :
    • les personnes en provenance UE EEE Suisse (citoyens UE/EEE mais aussi hors UE/EEE/suisse) renvoyant vers 10 catégories ou situations (10 fiches)
      • salarié (fiche 1 et pièces jointes 1A, 1B, 1C, 1D)
      • Détaché professionnel (fiche 2 et pièce jointe 2A - exigence formulaire S1)
      • Chômeur indemnisé suite à l’exportabilité des droits au chômage du pays de provenance (fiche 3 et pièce jointe 3A - exigence formulaire U2)
      • Etudiant inscrit dans un établissement français agréé (fiche 4 et pièces jointes 4A, 4B, 4C, 4D, 4E, 4F, 4G), inscrit dans un établissement français NON agréé (fiche 5 et pièces jointes 5A, 5B, 5C, 5D - distinction + et - de 20 ans douteuse), étudiant salarié (fiche 6 et pièces jointes 6A et 6B), étudiant dans le cadre d’un échange inter-universitaire (fiche 7 et pièce jointe 7A)
      • Pensionné / retraité - invalidité, vieillesse, rentier AT-MP (fiche 8 et pièces jointes 8A, 8B, 8C, 8D)
      • Travailleur frontalier (fiche 9 et pièces jointes 9A, 9B, 9C)
      • Autres situations (fiche 10 et pièces 10A, 10B, 10C, 10D, 10E, 10F, 10G)
  • Relevé de décisions/positions acté par la CNAM et des associations, réunion du 7 mars 2018 . Compte tenu du refus contestable de la CNAM de diffuser ses circulaires/Lettres réseau (voir point 3), ce document peut être un écrit de référence utile (points à noter : rétroactivité suite à la privation illégale de CMU-C (juillet 2017 - février 2018) mais rien d’automatique, demande à faire à la caisse, et suivre... ; déboutés asile et OQTF = fin de l’ambiguïté sur la prolongation des droits ; validité des convocations préfecture de 1ère demande mais une ambiguïté subsiste, la Cnamts indique qu’une telle pièce est valable sous réserve que la personne soit enregistrée dans Agdref, alors que les caisses bloquent si le "document" lui même n’est pas enregistré dans Agdref (cas très fréquent) ; la procédure CREIC s’applique uniquement aux ressortissants de nationalité UE/EEE/Suisse et pas aux ressortissants NON-UE en provenance d’un pays UE/EEE/Suisse)
  • CNAM Lettre réseau CNAMTS LR-DDGOS-9/2018 du 12 mars 2018 - Identification protection internationale des bénéficiaires d’une protection internationale - demandeurs d’asile avant et après la décision OFPRA (confirme fin du NIR/identification pour demandeurs d’asile ; prolongation des droits ; avant l’ADA, pas d’assurance maladie, renvoi vers AME ou DSUV... ; mineurs isolés demandant l’asile) (voir aussi circulaire CNAM CIR-14/2019 - 9 juillet 2019)
  • Alerte News n°7, CPAM 31 (Haute Garonne), octobre 2018 (régularité : prise en compte des convocations non enregistrées dans AGDREF si anciens titres enregistrés dans AGDREF et n° correspondant figurant sur la convcation ; prolongation de droits CMU-C et ACS : exclusion des 1eres demandes + modalités (restrictives) pour les refus de maintien CMU-C entre le 27 février 2017 et le 15 février 2018) (position inacceptable, qui devrait ne plus être appliquée - voir DSS, 26 février 2019, lettre à l’ODSE + instructions DSS 15 janvier 2019 - voir plus loin)
  • "CMU-C - ACS Régularité de séjour", Documentation présentation CPAM Hérault, nov ou dec 2018 (probablement issue de consignes nationales) (voir diapo 4 et façon de faire prévaloir coordination pour Européens inactifs...)
  • Lettre de la DSS, instructions à la CNAM, 15 janvier 2019, prise en charge assurance maladie et CMU-C (titulaires titres MAE ; VLS, VLST et visas D étudiants ; exclusion jeunes 18-30 ans avec visa vacances travail ; VLS, visas D et visas C algériens ; CMU-C durant prolongation des droits) (voir aussi circulaire CNAM CIR-16/2019 du 9 juillet 2019)
  • Alerte News n°8, CPAM 31 (Haute Garonne), mai 2019 (attribution CMU-C durant période de prolongation des droits - confirmation lettres DSS 15 janvier et 26 février 2019)
  • CNAM, circulaire CIR-14/2019 - 9 juillet 2019 - Présentation du droit d’asile et protection sociale des demandeurs d’asile (voir aussi Lettre réseau CNAMTS LR-DDGOS-9/2018 du 12 mars 2018)
  • CNAM, Circulaire CIR-20-2019 - 12 juillet 2019 - étudiants : étudiants étrangers (point 2.2.), Québequois, bénéficiaires d’un formulaire de droit d’un convention bilatérale en qualité d’ayant droit... (point 2.2.3), étudiants venant de Mayotte, Nouvelle-Calédonie, Polynésie française, Wallis et Futuna, Saint Pierre et Miquelon (points 2.2.4), Site dédié étudiant-etranger.ameli.fr - identification/immatriculation - RIB (point 3) - Prise en charge en cas d’études hors de France (point 4)
  • CNAM, Circulaire - CIR-30/2019 - 21 août 2019 - Présentation de la réforme sur la Complémentaire santé solidaire (à c. du 1er nov 2019, ACS supprimée et CMU-C devient la Complémentaire santé solidaire) (voir également le FAQ du fonds CMU)
  • CNAM, Circulaire CIR-42/2019 du 18 décembre 2019 - Prise en charge des soins des pensionnés de retraite et d’invalidité résidant à l’étranger lors de leurs séjours temporaires en France (L160-3 CSS / Cnarefe - voir aussi Instruction no DSS/DACI/2019/173 du 1er juillet 2019) - Annexe 1 (conventions bilatérales et accords de coordiation permettant la prise en charge des frais de satné des pensionnés à l’occasion de leurs séjour temporaires en France) - Annexe 2 (conventions bilatérales prévoyant la prise en charge des frais de santé des membres de la famille des pensionnés résidant hors UE /EEE/Suisse lors de leurs séjours temporaires) - annexe 3 (gestion des demandes d’affiliation par le CNAREFE) - annexe 4 (Flyer à destination des retraités résidant à l’étranger/ brochure grand public sur le dispositif)
  • Ministère, Note d’information n°DSS/2A/2020/43 du 27 février 2020 relative à la prise en charge des frais de santé des demandeurs d’asile et à la carte d’admission à l’AME (demandeurs d’asile : l’ADA vaut justification d’identité, de régularité du séjour et, si datée de plus de 3 mois, preuve d’ancienneté de présence ; pas de 3 mois pour mineurs ; renvoi DSUV si pas 3 mois pour majeurs // CSS avec participation financière : début des droits après réception de la garantie de paiement = quelle base légale ?)

B. Prestations en espèces maladie-maternité-paternité-dècès (ordre chronologique)

C.Aide médicale d’Etat (AME) (ordre chronologique)

  • n° spécial du BO du ministère sur "La couverture maladie universelle", n°2000/04 bis (également avec les textes sur l’AME après la réforme CMU) (index thématique et sommaire)
  • CNAM - lettre réseau LR-DDRI-100-2002 du 29 mai 2002 (étrangers en centre de rétention administrative)
  • Instruction n° DGOS/PF4/DSS/1A/2018/101 du 16 avril 2018 relative aux actes de biologie médicale et d’anatomopathologie hors nomenclatures éligibles au financement au titre de la mission d’intérêt général d’enseignement, de recherche, de rôle de référence et d’innovation G03, aux règles de facturation de ces actes et aux modalités de délégation associées (exclusion des seuls bénéficiaires de l’AME de la prise en charge au titre de la « mission d’intérêt général » des hôpitauxdes actes hors nomenclature (= hors panier de soin assurance maladie), ni en consultation externe, ni en hospitalisation).
  • CNAM, Lettre-réseau LR-DDO-145/2018, 25 octobre 2018, AME : nouveau formulaire de demande + annexe 3 (Liste des pièces nécessaires pour constituer une demande AME) et annexe 4 (attestation de l’hôpital en cas de docments manquants concernant l’identité, l’ancienneté de + de 3 mois, la domiciliation - conformément à Instructions n°DGS/SP1/DGOS/SDR4/DSS/SD2/DGCS/2018/143 du 8 juin 2018)

D. Dispositif soins urgents et vitaux (DSUV) et facturation des soins (ordre chronologique)

  • Circulaire CNAM - LR-DDGOS-7/2005 du 7 novembre 2005 - Modalités de prise en charge des soins urgents
  • Circulaire DHOS/F4 n° 2008-150 du 2 mai 2008 relative à la facturation et au paiement des soins urgents délivrés en 2007 et 2008 à des étrangers résidant en France de manière irrégulière et non bénéficiaires de l’aide médicale de l’Etat (article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles). (pdf)
  • Instruction interministérielle DSS/1A no 2015-76 du 13 mars 2015 relative aux modalités de facturation des soins urgents (BO santé-protection sociale-solidarité n° 2015/4 du 15 mai 2015) (divers dont : délai de facturation ramené à 1 an à compter de la date de la fin du séjour ou de la réalisation de l’acte ; "la qualification de soins urgents est limitée. Les caisses doivent donc avoir connaissance des informations nécessaires à la recherche d’autres droits éventuels (les noms et le prénom, la date de naissance du patient…). De même, il est rappelé que la facturation au titre des soins urgents demeure conditionnée à un refus préalable d’AME motivé par le fait que la personne, bien qu’en situation irrégulière, ne remplit pas les conditions de stabilité de résidence et/ou de ressources pour bénéficier de l’AME. Le détail des prestations doit également être communiqué afin de pouvoir vérifier la cohérence des soins délivrés avec la définition des soins urgents")
  • CNAM, DDGOS/DAS/DIP, référentiel soins urgents, référentiel réglementaire prise en charge des soins urgents aux étrangers en situation irrégulière, octobre 2014

E. Autres questions - Carte européenne d’assurance maladie - refus de soins - PASS

  • Circulaire DSS n° 2001-81 du 12 février 2001 relative aux refus de soins opposés à des bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé (CMU complémentaire) ainsi qu’aux infractions aux dispositions des arrêtés du 31 décembre 1999 relatifs aux conditions de prise en charge et aux prix applicables aux bénéficiaires de cette protection en matière de prothèses dentaires, d’orthodontie et de dispositifs médicaux (pdf)
  • Circulaire n° DSS/DACI/2004/220 du 12 mai 2004 relative à l’application du règlement (CE) n° 631/2004 du Parlement européen et du Conseil du 31 mars 2004 modifiant les règlements (CEE) n° 1408/71 et 574/72 en ce qui concerne l’alignement des droits et la simplification des procédures [Circulaire CEAM n° 2]
  • Circulaire DSS/DACI n° 2004-243 du 25 mai 2004 relative à l’information des établissements de santé concernant la mise en oeuvre de la carte européenne d’assurance maladie et l’alignement des droits aux prestations en nature en cas de séjour temporaire d’assurés de régimes d’Etats de l’UE-EEE-Suisse. (images de la CEAM)
  • Circulaire CNAM CIR-14/2020, 4 mai 2020 Modification de la durée du maintien de droit applicable à la PUMA et à la CSS à l’expiration du titre ou document de séjour (réduction de 12 à 6 mois, + rappel que la prolongation de la validité des titres pendant crise Covid (180 jours, ou 90 jours pour l’ADA) reporte d’autant le début de la période de maintien des droits)

IV. Jurisprudence

Voir également décisions devenus inutiles ou rendues caduques (notamment du fait d’évolutions législatives)

A. Sécurité sociale - maladie-maternité

  • Conseil constitutionnel - caractère obligatoire de (l’affiliation à) la sécurité sociale : décision n°73-79, 7 nov. 1973, cons. 3 et 4 (affiliation obligatoire qui relève des principes fondamentaux de la sécurité sociale et donc de l’article 34 de la C.) ; décision n°2001-451 DC, 27 nov. 2001, cons. 20 et 21 ; n°65-34 L, 2 juill. 1965, cons. 5 ; décision 2012-254 QPC, 18 juin 2012, cons. 6)
  • Conseil d’État, 23 décembre 2010, n°335738 (confirmation d’absence de condition de 3 mois pour l’ayant droit mineur d’un affilié sur critère de résidence/CMU de base : "si les ayants droit majeurs d’une personne affiliée au régime général de la sécurité sociale au titre de l’ex article L. 380-1 [sur critère de résidence] sont (...) soumis à la condition de résidence ininterrompue en France depuis plus de trois mois, il n’en est pas de même des ayants droit mineurs, qui sont dispensés de cette condition").
  • Cour de cassation, 15 mars 2018, 17-21.991(résidence/frontaliers suisses : "l’article 11 du règlement (CE) 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, qui édicte les principes d’unicité d’affiliation et de rattachement du travailleur à la législation de l’Etat membre dans lequel il exerce son activité ; qu’il ressort de l’annexe XI audit règlement que la personne travaillant en Suisse peut, sur sa demande, y être exemptée de l’assurance obligatoire tant qu’elle réside en France et y bénéficie d’une couverture en cas de maladie ; qu’il résulte de ces dispositions que la personne résidant en France qui est affiliée à l’assurance maladie obligatoire en Suisse au titre de l’activité qu’elle exerce dans cet Etat, ne peut être affiliée au régime français de sécurité sociale ou, en tout cas, doit en être radiée dès qu’elle le demande, peu important l’antériorité de son affiliation au régime français")
  • CA Lyon, 12 mai 2020, n°RG 19/00658 - relatif au fait qu’un étranger qui ne remplit plus la condition de régularité de sa résidence pour bénéficier de la CMU et de la CMU-C, peut néanmoins prétendre au maintien de son droit aux prestations jusqu’à l’expiration de la période d’un an (commentaire DDD) (voir plus loin, Décision du Défenseur des drois 2020-043 du 5 février 2020)

B. Prestations en espèces maladie-maternité-paternité-dècès

  • Cour de cassation, 4 mai 2017, 16-10.296 (condition de résidence exigée pour les IJ - absence hors de France, même de courte durée en Grèce...) (erreur de l’arrêt qui dit que L.160-7 ne fait pas de distinction entre les prestations en nature et les prestations en espèces, or ça a changé depuis réforme PUMA entrée en vigueur en 2016 : L.160-7 ne porte plus que sur les frais de soins de santé/prestations en nature reçues à l’étranger et non sur IJ !)
  • Cour de cassation, 12 juillet 2018, 17-23.278 (IJ maternité, séjour au Maroc, la caisse "n’invoque aucun texte imposant la présence sur le territoire national, ni la durée exigée, pour continuer de percevoir de telles indemnités") (erreur de l’arrêt qui dit que L.160-7 ne fait pas de distinction entre les prestations en nature et les prestations en espèces, or ça a changé depuis réforme PUMA entrée en vigueur en 2016 : L.160-7 ne porte plus que sur les frais de soins de santé/prestations en nature reçues à l’étranger et non sur IJ !)
  • Cour de cassation, 28 novembre 2019, 18-23.013 (résidence - confirme que pas d’IJ pour court séjour à l’étranger s’il n’y a pas autorisation préalable de la caisse - décisions encore prises sur le fondement de L160-7 qui ne concerne pourtant que les soins !)
  • Cour de cassation, 28 mai 2020, 19-10.395 (+++ - IJ maternité - "le délai de réponse de quinze jours et son caractère aléatoire que s’accorde l’organisme social sur le fondement de l’article 37 du règlement intérieur des CPAM, et qu’il entend imposer aux demandes d’absence de ses assurés, s’avère totalement incompatible avec la liberté publique fondamentale que constitue pour tout individu le droit de se déplacer, l’éventuelle restriction à cette liberté devant être justifiée sur le fondement de motifs précis et légitime" or en l’espèce "absence motivée [5 jours au Portugal], par une urgence certaine, incompatible avec les délais d’obtention d’un accord préalable du service de contrôle médical de la caisse, n’avait été précédée, et n’a été suivie d’aucun incident rapporté concernant le cours de l’arrêt maladie (...) que les caractéristiques objectives de cette absence tenant notamment à sa durée très limitée, l’accord donné par le médecin traitant à une telle absence valant sur le plan médical et en outre l’information de cette absence portée par l’assuré à la connaissance de la caisse avant même sa mise en oeuvre avec l’indication précise de ses coordonnées durant cette absence, sont ensemble de nature à caractériser la bonne foi de l’assuré et à exclure tout risque de fraude imputable" - donc annule suppresion IJ)

C. Complémentaire santé solidaire, ex CMU-C et ACS

Depuis 2019, le contentieux de la CMU-C / complémentaire santé solidaire relève du contentieux sécurité sociale (TGI spécialement désignés). Auparavant il relevait des juridictions d’aide sociale spécialisées : voir les Cahiers de jurisprudence de l’aide sociale ou CJAS (décisions en ligne depuis 2000 - publication papier avant) ou le formulaire de recherche

  • Commission centrale d’aide sociale CCAS, 20 août 2007, 060619 (word) (CMU-C : aucun délai de recours si voies et délais de recours non notifiées) CJAS 2008/4
  • Commission centrale d’aide sociale CCAS,18 septembre 2013, n°120421, CJAS n°2014-1 (word) (la notion de foyer pour le plafond de ressources de la CMU-C s’entend uniquement pour les membres de la famille du demandeur qui résident sur le territoire français)
  • Commission centrale d’aide sociale CCAS, 9 avril 2014, no 130582 (word) (CMU-C / ressources - abattement de 30% des revenus d’activité, si l’intéressé se trouve en chômage total ou partiel, indemnisé à la date de sa demande - article R. 861-8 CSS) CJAS 2014/6
  • Commission centrale d’aide sociale CCAS, 8 octobre 2014, n° 130207 (word) (ressources et foyer : "Le foyer (...) à prendre en compte pour l’attribution de la protection complémentaire en matière de santé est celui respectant des conditions de résidence stable et régulière en France. (...) Il en résulte que l’épouse [en situation irrégulière] de l’intéressé ne peut être intégrée à son foyer pour le présent examen de son droit à la protection complémentaire en matière de santé") CJAS 2016/4 (NB : décision contraire avec CCAS, 14 juin 2016, n°140638 et 140639)
  • Commission centrale d’aide sociale CCAS, 17 décembre 2014, n°130205 (doc) (CMU-C - ressources : trois aides financières d’un montant total de 1 000 euros versées par la CDC, intitulées « aide au déménagement », « aide au chauffage » et « aide équipement ménager » : "le caractère ponctuel de ces aides, affectées par ailleurs à des dépenses dans le domaine du logement, les font rentrer dans le champ d’application de l’article R. 861-10 10° CSS, ressources ne devant pas être prises en compte)
  • Commission centrale d’aide sociale CCAS, 15 avril 2015, n°140003 (word) (ressources : annule une surestimation bizarre par la CPAM de la pension de retraite algérienne et accorde CMU-C) - CJAS 2016/3
  • Commission centrale d’aide sociale CCAS, 17 juin 2015, n°140332 (word) (ACS - ressources : "la jurisprudence constante identifie bien que les indemnités visant directement à diminuer ou à supprimer une charge ne sont pas, sauf exceptions prévues par les textes, à considérer comme des ressources" donc l’indemnité d’entretien versée par la protection de l’enfance pour faire face aux dépenses liées à l’enfant accueilli ne doit pas être prise en compte) CJAS n°2015-6
  • Commission centrale d’aide sociale CCAS, 17 juin 2015, n°140206 (word) (CMU-C et ACS - doivent être prises en compte les ressources des 12 derniers mois civils, et non celle de l’année civile précédente, et les pensions nettes et non les pensions imposables) - CJAS n°2016/2
  • CCAS, 14 juin 2016, n°140638 et 140639 (le foyer pour déterminer le plafond ACS/CMU-C- tel que définit par l’art R.861-2 - comprend le conjoint résidant à l’étranger / n’exige pas la résidence en France - décision différente de précédentes)

D. aide sociale - aide médicale (AME) - soins urgents et vitaux DSUV

Depuis 2019, le contentieux de l’aide médicale d’Etat (AME) et du DSUV relève du TA (avec RAPO). Avant 2019, il relevait des juridictions d’aide sociale spécialisées : voir les Cahiers de jurisprudence de l’aide sociale ou CJAS (décisions en ligne depuis 2000 - publication papier avant)

  • Commission centrale d’aide sociale CCAS, 25 mars 1987, n° 24/86 (aide médicale/aide sociale - Allemand / condition de résidence contraire à la convention européenne d’assistance sociale et médicale et à la charte sociale)
  • Commission centrale d’aide sociale CCAS, 30 novembre 1988, n°6/87 et n° 7/87 (aide médicale/aide sociale - Portugais / condition de résidence contraire à la convention européenne d’assistance sociale et médicale et à la charte sociale)
  • Commission centrale d’aide sociale CCAS, 27 avril 2006, n°051413 CJAS n°2006-5 (word) (AME/DSUV : le bénéfice du DSUV est un droit patrimonial pour la personne qui en remplit les conditions et est justiciable devant le juge de l’aide sociale qui peut requalifier une demande d’AME en une demande à bénéficier du DSUV, qu’il octroie ; un accouchement ayant dû se dérouler avant la date prévisible doit être considéré comme entrant dans la liste des soins urgents)
  • Commission centrale d’aide sociale (CCAS), 7 mai 2014, n°120136 CJAS n°2015-1 (word) (AME - contrôle de ressources - "Conformément au décret 2005-860 du 28 juillet 2005, un document retraçant les moyens d’existence du demandeur et leur estimation chiffrée suffit à prouver la condition de ressources des requérants(...) rien ne permet de contester la situation de précarité des requérants, et une évaluation des éléments de leur train de vie, supposerait une procédure spécifique (...) en conséquence, le motif de la CPAM indiquant une incohérence entre les ressources constatées et celles déclarées n’est pas fondé") (voir également Commission départementale d’aide sociale (CDAS) de Paris, 20 septembre 2013, n°2130303 et n°2130337) (malgré ces jurisprudences, le formulaire d’estimation des dépenses de façon détaillée est remis à jour fin fin 2016-début 2017 : voir ce fac similé)
  • Commission centrale d’aide sociale CCAS, 19 janvier 2015, n°130062 CJAS n°2016-1 (word) (annule refus AME motivé d’abord par absence de preuve de ses ressources (cpam) puis par absence de preuve de son intention de résider en France (cdas) - la pièce montrant qu’elle est entièrement à la charge de sa mère qui l’héberge "constitue l’évaluation chiffrée [des ressources] exigée par les décrets d’application" et "la nécessité de démontrer une intention de résider en France (...) n’apparaît pas dans les textes de l’AME, qui sont d’application stricte" et suffisamment de pièces justifiant de la résidence de plus de 3 mois) (malgré
  • Commission centrale d’aide sociale, 7 septembre 2016, n°140425 - CJAS n°2017-1 (word) (annule décision refus cpam confirmée par Cdas au motif que la personne "n’aurait pas apporté la preuve de son intention de rester en France". La CCAS dit que, dans ce cas d’espèces, il "a [bien] manifesté sa volonté de rester sur le territoire français en déposant une demande de titre de séjour" donc condition de résidence remplie)
  • TA Paris, 8 novembre 2019, n°1900844/6-1 (AME pour un ressortisant d’Etat tiers ayant un titre de séjour délivré dans un pays UE + condition d’ancienneté de résidence : à défaut de tampon d’entrée dans le passeport, preuve des 3 mois par tout moyen)
  • TA Paris, 8 novembre 2019, n°1901275/6-1 (rétroactivité AME : "lorsque la personne qui demande ou pour le compte de qui est demandée l’AME était hospitalisée et, dès lors, dans l’incapacité de réunir les pièces nécessaires à l’instruction de sa demande en application des articles 44 du décret du 2 septembre 1954 et 4 du décret du 28 juillet 2005, le délai de trente jours avant l’expiration duquel la demande doit être déposée pour bénéficier de la prise en charge des soins délivrés antérieurement court à compter de la fin de l’hospitalisation" // + préfet seul compétent pour défendre devant le TA = considérants de principe CE pour APL et prime activité)

E. autres questions

  • Cour de cassation, 6 octobre 2016, 15-24.176 (refus remboursement prise en charge du coût de l’intervention chirurgicale pratiquée en Belgique car l’opération pas prise en charge par la réglementation française)
  • Cour de cassation, civile, 12 juillet 2018, 17-19.664 (prise en charge soins hospitalier dans pays UE/EEE avec demande préalable à la CPAM si ces soins sont dispensés avant l’expiration d’un délai de deux semaines après la réception de la demande d’autorisation préalable par l’organisme social, délai au terme duquel le silence gardé par cet organisme vaut décision d’acceptation - R332 CSS - mais ici, même si soins délivrés après 1 semaine, compte tenu du degré d’urgence médicale, la demande a été faite dans un délai raisonnable et "la brièveté du délai accordé à la caisse ne peut légitimer le fait qu’elle ait attendu six mois pour répondre et qu’elle ait ainsi dépassé de manière totalement excessive le délai qui lui était imparti pour répondre ; que dans ces conditions, l’absence de réponse de la caisse dans le délai réglementaire vaut acceptation")

V. Défenseur des droits (dont refus de soins)

A. Refus de soins

B. Protection maladie et autres questions

  • Défenseur des droits, Décision 2017-370 du 14 décembre 2017 relative à la prise d’acte de l’affiliation rétroactive d’une assurée conduisant au remboursement de ses frais d’hospitalisation et portant recommandation d’application conforme des procédures d’identification et d’affiliation des usagers - pdf (défaut d’affiliation consécutif à une erreur d’identification par la caisse car la réclamante disposait déjà d’un numéro de sécurité sociale auquel elle n’a pas été rattachée à tort - réfugiée dont le nom a été mal retranscrit à son arrivée en 1951)
  • Défenseur des droits, Décision 2020-043 du 5 février 2020 relative à un indu de prestations en nature de l’assurance maladie qualifié de frauduleux consécutivement à l’expiration du récépissé de demande de titre de séjour de la réclamante (pdf) + Arrêt CA Lyon, 12 mai 2020, n°RG 19/00658 - relatif au fait qu’un étranger qui ne remplit plus la condition de régularité de sa résidence pour bénéficier de la CMU et de la CMU-C, peut néanmoins prétendre au maintien de son droit aux prestations jusqu’à l’expiration de la période d’un an (commentaire DDD)
  • Avis 20-04 du 10 juillet 2020 relatif au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 (pdf) (dont DSUV : délai de forclusion / factures hospitalières)

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Dernier ajout : mardi 8 septembre 2020, 11:00
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