L’accès aux soins des étrangers : les débats et les évolutions du droit

Article du Groupe protection sociale du Gisti paru dans le n° 1225 d’Hommes et Migrations (mai-juin 2000), « Santé, le traitement de la différence »

A la Libération, la Sécurité sociale nouvellement créée a consacré le principe territorial des assurances sociales : le droit est conditionné à la résidence sur le territoire français et la préférence nationale y est en principe bannie. Dans ce cadre, l’assurance maladie, qui vise à garantir un droit fondamental, la protection de la santé, a été conçue sans condition de nationalité et de régularité du séjour. Cette situation était conforme avec les principes fondamentaux du droit français, à commencer par le préambule de 1946 qui rappelle que « la nation garantit à tous [...] la protection de la santé », et avec de nombreux engagements internationaux, en particulier la déclaration universelle des droits de l’Homme de 1948 et la Convention n°118 de l’OIT ratifiée par la France en 1974.

Des exclusions de l’assurance maladie au delà de la population visée

Le tournant majeur en matière d’évolution du droit des étrangers aux soins interviendra près de 50 ans après la création de la « Sécu », avec la loi du 24 août 1993, dite loi Pasqua, qui a posé le nouveau cadre de la législation actuelle [1]. En toute rupture avec la logique retenue à la Libération, l’accès à l’assurance maladie devient conditionnée à la régularité du séjour du bénéficiaire [2]. Nombre de personnes ont été ainsi privées de l’assurance maladie au fur et à mesure de la mise en place de contrôles et suite au non renouvellement des titres. Se trouvera aussi exclu de l’assurance maladie le mineur, quelle que soit sa nationalité, lorsque l’ayant droit étranger de cet enfant ne peut justifier d’un titre, une décision en totale contradiction avec la Convention internationale relative aux droits de l’enfant, signée en 1989 et entrée en vigueur en 1990 dans notre pays.

Les effets de la réforme sur les personnes sans titre furent aggravés par les pratiques illégales de l’administration. Ces personnes auraient dû voir leurs droits aux prestations d’assurance maladie maintenus pendant une période de 12 mois comme le leur garantit le code de la sécurité sociale. Sans égard pour le respect de la loi et au mépris des principes rappelés par le Conseil constitutionnel dans sa décision du 13 août 1993, des circulaires du ministère et de la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) ont préconisé aux caisses de refuser ce maintien temporaire des droits. Bien que le Conseil d’Etat, par trois arrêts, ait annulé ces dispositions, les autorités n’ont jamais publié de nouvelles circulaires pour les caisses et les pratiques illégales se sont donc poursuivies. Les interpellations des associations sur ce point sont restées lettre morte [3].

La conjonction de l’exigence d’une régularité de séjour et le refus de maintenir les droits pendant 12 mois a provoqué de nombreux dénis de droits pouvant toucher toute personne quelle que soit sa situation, et pas seulement les étrangers en situation irrégulière. Ont été particulièrement touchés les étrangers en « situation administrative précaire », une catégorie en voie d’expansion du fait de la prolifération des « rendez-vous » donnés par les préfectures, et les étrangers en situation régulière dont les droits sont suspendus simplement en raison du renouvellement tardif des titres. De nombreux nationaux ont aussi été touchés par la réforme, a fortiori lorsqu’ils étaient perçus comme étrangers ou avaient des difficultés à réunir les preuves de leur nationalité... « Nous arrivons aujourd’hui à des situations totalement aberrantes. J’ai le cas d’une Française qui lors d’un transfert de caisse s’est vue couper ses droits parce qu’elle avait perdu sa carte d’identité », témoigne une syndicaliste de la CPAM des Bouches-du-Rhône [4].

Les impasses de l’aide sociale

La loi Pasqua a également restreint l’accès à l’aide sociale. Pour toutes les populations précaires françaises ou étrangères qui ne peuvent accéder à la sécurité sociale, l’aide médicale a souvent été présentée comme la solution aux problèmes d’accès aux soins. Elle est de fait destinée à permettre à toute personne démunie et résidant en France d’accéder au système de santé. Jusqu’à très récemment, l’aide médicale intervenait de deux façons : soit en complément de l’assurance maladie pour les frais non couverts (ticket modérateur, forfait hospitalier), soit à la place de celle-ci pour les patients non affiliés à l’assurance maladie.

Après la loi Pasqua, reste seulement aux sans-papiers l’aide médicale hospitalière pour les soins dispensés par un établissement de santé, ou encore l’aide médicale à domicile mais à condition de parvenir à justifier d’une résidence ininterrompue en France métropolitaine depuis au moins trois ans. Conséquences directes, des personnes sont contraintes de se rendre dans les hôpitaux, quand leurs soins pourraient être effectués par la médecine de ville, pourtant moins coûteuse et sortent de l’hôpital sans avoir les moyens d’acheter les médicaments prescrits.

Soulignons que les réformes successives de l`aide médicale, dont celle de 1992, en ont fait un véritable droit, par exemple à travers l’instauration de bénéficiaires de plein droit et de voies de recours. Mais, faute de volonté et de moyens suffisants, ce droit est dans une large mesure théorique. L’aide médicale qui est de la compétence des départements pour les personnes ayant une résidence stable, souffre également d’une application très variable selon les endroits. La procédure relève souvent du parcours du combattant. Les difficultés sont nombreuses au regard des justifications relatives aux ressources de l’intéressé et de ses obligés alimentaires, de la domiciliation notamment pour les personnes sans résidence stable, de la résidence en France, de la preuve de non affiliation à la sécurité sociale, etc. [5]

Les populations démunies, exclues du droit et renvoyées à la charité

La complexité des textes, liée à la multiplicité des administrations, des guichets, des procédures et des supports pouvant attester des conditions posées, renforce la non application du droit, permet aux pratiques restrictives ou illégales des administrations de se développer et favorise la méconnaissance des droits et procédures par les intéressés, mais également par les professionnels de la santé et du social. Or, souvent, le droit à l’aide sociale ne peut être obtenu qu’après relance de l’administration voire contentieux. Pour un précaire épaulé avec détermination combien sont exclus dès la demande au guichet ? Au mépris de la loi, des départements ont aussi pris la décision politique d’exclure les sans papiers : « qu’ils fassent du contentieux » répond un Conseil général du nord de la France...

Les plus précaires sont aussi fréquemment refusés aux guichets hospitaliers [6], surtout lorsqu’ils ne peuvent fournir les justificatifs exigés, et ceci, qu’ils soient étrangers ou Français. Alors même qu’ils ont des droits, ils sont orientés surtout pour l’accès aux premiers soins vers des structures associatives caritatives, souvent ouvertes à proximité des hôpitaux publics. Les réformes ont ainsi renforcé la mise en place de filières d’exception pour les soins des plus défavorisés, véritable institutionnalisation de l’humanitaire allant à l’encontre de l’édification d’un droit aux soins pour toute personne résidente. Dans ce contexte, la charité a pu se développer aux dépens du droit [7].

Des organismes de protection sociale transformés en auxiliaires de police ?

La loi Pasqua a également modifié la gestion par les caisses d’assurance maladie qui, pour la première fois de leur histoire, ont à connaître la nationalité de leurs assurés pour l’application du droit. L’effet premier de cette réforme a été d’ordre symbolique. Sa portée est redoutable quant à la levée des inhibitions xénophobes. Il devient alors pour la première fois légal, donc normal et légitime, d’opérer une distinction entre Français et étrangers dans l’accès au service public de santé. Le terrain avait été préparé avant la loi Pasqua. Les pratiques discriminatoires, jusque là illégales, n’avaient pas attendu l’aval de la loi et s’étaient développées avec la bienveillance des pouvoirs publics [8].

La loi prévoit enfin que les caisses peuvent avoir accès aux fichiers des services de l’État (préfecture, DDASS) pour vérifier la régularité de séjour des assurés étrangers « lors de l’affiliation et périodiquement ». Or, les caisses ignorent si leurs assurés sont Français ou non, le numéro de sécurité sociale ne l’indiquant pas. Aucune disposition ne précise à partir de quels critères serait vérifiée la nationalité d’un assuré plutôt que d’un autre. Rappelons que les caisses connaissent seulement le lieu de naissance et les nom et prénom, et donc leur consonance, et aussi parfois l’apparence physique. Le risque de voir la dénonciation s’institutionnaliser a été maintes fois mis en avant [9]. Cette crainte s’est vite confirmée : les pratiques de délation se sont développées, à défaut de devenir systématiques comme le regrettèrent officiellement certains députés de droite [10]. Le zèle a parfois été encouragé par l’encadrement et on alla même au delà de simples consignes orales. Une note de la CPAM des Bouches-du-Rhône préconisait, dans la procédure à suivre en cas de situation irrégulière, de notifier la suppression de ses droits à l’assuré et d’envoyer un double de cette décision à la préfecture. Face aux réactions de syndicats et de plusieurs organisations de défense des droits humains, la direction a dû revoir sa copie [11].

Que sont devenues les positions de la gauche face à la réforme de 1993 ?

En 1993, la gauche dans son ensemble s’étaient opposés à cette réforme. A ce titre, il convient de relever les arguments des députés de gauche dans leur saisine du conseil constitutionnel, le 15 juillet 1993. Les griefs de ces députés aux dispositions de la loi Pasqua en matière de protection sociale portaient « sur les violations des droits à la protection sociale [et] aux soins » issus du préambule de la Constitution de 1946, « lequel inclut notamment le principe constitutionnel de protection de la santé publique et le droit à des moyens convenables d’existence ». Les députés concluaient en s’opposant expressément à conditionner l’accès de l’assurance maladie à la régularité de séjour. [12]

Depuis l’eau a coulé sous les ponts. Les experts ont été appelés au rapport pour avaliser le tournant. Des rapports, comme celui de Patrick Weil et du Haut Conseil à l’Intégration, sont ainsi venus renforcer la légitimité de la condition de régularité de séjour [13]. Comme sur d’autres questions relatives à la législation sur les étrangers, une certaine banalisation s’est installée une fois la réforme mise en oeuvre. La légalisation de la disposition en a probablement changé la légitimité aux yeux de certains opposants d’hier. A gauche, les esprits se sont ralliés à la nouvelle donne. Rien ne fut entrepris après le changement de majorité en 1997.

Les débats sur la CMU : le récit d’une occasion manquée

La réforme récente de l’assurance maladie aurait dû être l’occasion de revenir sur ce point. Le rapport du député socialiste Jean-Claude Boulard rendu en août 1998 semblait d’ailleurs enfin prendre le bon chemin. Il soulignait la nécessité de s’opposer à un système de santé à deux vitesses avec des filières pour pauvres, critiquait les dispositions en vigueur également du point de vue de l’organisation des soins et de la maîtrise des coûts et proposait d’« inclure les exclus dans la couverture des tous » par « l’instauration de la couverture maladie universelle (CMU) [qui] doit permettre de passer du droit juridiquement affirmé à la santé, au droit, réellement exercé, de se soigner ».

Comme le préconisent depuis longtemps les acteurs dans le champ de l’exclusion sociale, le député envisageait de permettre l’accès aux soins de tous sur la seule condition de résidence et de revenir sur l’exigence de régularité du séjour :. « S’agissant de l’accès aux soins, qui ne renvoie pas seulement l’intérêt de la personne mais aussi à l’intérêt de la collectivité d’accueil, compte tenu des problèmes de santé publique, il est possible de se demander si le moment n’est pas venu de mettre fin à deux distinctions : accès à l’hôpital et accès à la médecine de ville [distinction utilisée en matière d’aide médicale aux étrangers] ; résidence régulière et résidence sans titre de séjour. Ne faut-il pas mettre en oeuvre le seul critère de résidence durable pour ouvrir le droit à l’affiliation au régime de base et l’accès à la couverture complémentaire ? ». Poser la question ainsi, même timidement, c’était commencer à y répondre positivement. C’était aussi l’occasion de mettre la législation en conformité avec les divers engagements internationaux de la France, à commencer par la déclaration universelle des droits de l’homme de 1948 qui proclame que « toute personne en tant que membre de la société a droit à la sécurité sociale ».

Las, cette suggestion sera très vite enterrée par le gouvernement lors de la préparation du projet de loi sur la CMU. Lors de l’examen parlementaire, la majorité évita d’aborder de front la question alors même qu’elle ne cessera de répéter à l’envi que le droit aux soins est un droit fondamental appartenant à tout être humain [14]. Désormais, pour Boulard, devenu rapporteur, « il n’apparaît pas souhaitable, à l’occasion de la CMU, de rouvrir le débat sur les personnes en situation irrégulière. Le critère de régularité de la résidence est aujourd’hui applicable pour l’affiliation au régime de base. Il n’a pas semblé opportun de le modifier » [15]. L’argument d’opportunité politique consistant à éviter toute polémique équivalait, ici comme sur d’autres sujets, à éviter tout débat sur le fond.

Un droit effectif et personnel à la CMU miné par la condition de régularité et de stabilité

Pour bénéficier de la CMU, il faut donc justifier d’une résidence « stable et régulière ». Au-delà des sans papiers ce sont d’autres populations en situation administrative précaire qui pourraient être exclues de ce droit : les étrangers en cours de régularisation, dans l’attente de papiers ou du simple renouvellement de leur titre, mais aussi les nombreux nationaux qui ont des difficultés à se faire établir ou renouveler leurs papiers d’identité. Le premier objectif de la réforme, une couverture universelle réelle, pourrait être miné par la nécessaire vérification pour tous de cette condition. En effet, il va bien falloir vérifier si une personne est française ou étrangère, et si elle est étrangère, si sa situation est conforme ou non.

Les premiers projets de décret prévoyaient de conditionner l’accès à l’exigence d’un titre de séjour supérieur à trois mois excluant de fait les étrangers détenant des récépissés ou en attente de titre. Mais les revendications appuyées par 147 associations réunies au sein de l’UNIOPSS (Médecins du Monde, Emmaüs France, Fnars, etc.), ainsi que les critiques du projet de décret par le Conseil d’état fin novembre 1999, ont été prises en compte : le décret du 1er décembre ne fixe finalement aucune liste limitative de titres de séjour contrairement à la situation prévalant antérieurement. Le Guide de la personne-relais (fichier pdf) pour la CMU du ministère indique que la preuve de la régularité peut être apportée par tout moyen : titre de séjour de toute durée, récépissé de première demande de titre ou de demande d’asile, convocation à un rendez-vous. Il s’agit incontestablement d’une avancée pour les personnes en situation administrative précaire, et une rupture par rapport au droit antérieur en ce domaine.

Le droit à la CMU aussi remis en cause par les pratiques des caisses

Cependant, la mise en oeuvre par les CPAM, habituées aux listes restrictives de titres de séjours, risque de remettre en cause cette avancée. En effet, dès le 23 décembre 1999, une circulaire de la CPAM de Paris, postérieure au décret, était déjà revenue à une liste limitative de titres. Avec pour conséquence l’exclusion de la CMU d’étrangers pourtant en situation « stable et régulière ». Si en plus, comme par le passé, les dispositions légales de maintien des droits ne sont toujours pas reconnues pour les personnes en situation administrative précaire, on peut craindre que les permanences gratuites d’accès aux soins de santé n’aient un avenir glorieux dans l’attente que les droits soient ouverts ou rétablis après suspensions.

Dès les premières semaines d’application, les caisses refusent d’appliquer plusieurs dispositions de la loi sur la CMU. Cette dernière prévoit que les droits à l`affiliation au régime de base se fassent sans délai, l’esprit de la loi étant que les droits soient ouverts avant que les dires ne soient vérifiés pour permettre un accès réel aux populations les plus précaires. Or, les premiers formulaires CMU comportent dix pages, de nombreuses pièces sont exigées et des personnes se voient refuser l’ouverture des droits parce qu’il manque un document. Les caisses refusent aussi l’admission immédiate à la complémentaire CMU dans les cas où la situation l’exige, retardant l’ouverture des droits à une couverture complète et entraînant une exclusion des soins portant un préjudice parfois sévère à la santé des patients. Toujours de manière illégale, les caisses restreignent la durée d’ouverture des droits à quelques mois tant à la CMU de base qu’à la complémentaire.

Une aide médicale réduite à peau de chagrin pour les exclus de la CMU

Comme si les enseignements tirés après la mise en oeuvre de loi Pasqua devaient être ignorés, les « exclus de la CMU » sont renvoyés sur l’aide médicale d’Etat rénovée. En fait, la CMU, notamment son volet complémentaire, devrait être un progrès pour les populations précaires, nationales ou non, qui avaient déjà la sécu et qui bénéficiaient de l’aide médicale en complément, puisque, pour elles, l’ouverture des droits devraient être plus rapides, les conditions relatives à l’obligation alimentaire sont supprimées et les prestations sont élargies (aux prothèses notamment).

Par contre, la situation des étrangers sans papiers ou de ceux en situation régulière mais ne remplissant pas encore la condition de stabilité de résidence et qui seront renvoyés vers l’aide médicale, risque d’être pire qu’auparavant. En effet, comment l’aide médicale, qui fonctionnait déjà mal faute de volonté et de moyens lorsqu’elle s’adressait à une population précaire de plusieurs millions de personne, pourra-t-elle marcher alors que, sauf rares exceptions, elle est désormais réservée à certaines catégories d’étrangers ? Jamais pour ces derniers, le système n’avait été aussi exclusif, ce qui risque de davantage les stigmatiser et d’accroître la méfiance et les rejets par les professionnels de santé. Par ailleurs, les nombreuses restrictions du droit de l’aide médicale et de son application demeurent. L’aide médicale pour les soins en ville reste conditionnée à la justification d’une résidence ininterrompue depuis moins de trois ans. Parmi les améliorations apportées par les textes figurent certes l’harmonisation des titres d’admission et l’égalité de traitement sur l’ensemble du territoire (incluant enfin les DOM) ainsi que l’accès aux guichets de droit commun (celui des caisses). Mais, les caisses des cinq départements (75, 91, 93, 94, 95) pour lesquelles nous avions des informations solides au moment de la rédaction de cet article refusaient dès janvier 2000 les guichets uniques promis par les pouvoirs publics en autorisant leurs centres de sécurité sociale à ne pas instruire les demandes d’aide médicale, et à les renvoyer vers de rares guichets spécifiques pour sans papiers, avec le risque évident de faciliter leur repérage par les préfectures.

Pour une CMU véritablement universelle

Pour toutes ces dispositions restrictives et stigmatisantes, les caisses argueront de leur caractère provisoire en raison de difficultés d’organisation et de manque de moyens. Ces dérives avaient pourtant été prévues par les associations car elles étaient inscrites dans la décision même de refuser une couverture maladie réellement universelle. Il n’aura pas fallu un mois pour que la menace de discrimination envers les étrangers en situation précaire et de dangereuse stigmatisation des sans-papiers soit mise à exécution par les caisses de Sécu. Les exclus de la CMU risquent de se voir barrer l’accès aux soins dans la pratique. Marginaliser une partie de la population par rapport à l’accès au système de santé ne peut que fragiliser l’ensemble du dispositif, remettre en cause le caractère immédiat de l’accès au droit et sera forcément source d’exclusion. Il serait opportun de revenir à l’idée d’une CMU véritablement universelle, conçue comme un droit effectif attaché à toute personne présente sur le territoire. Condition nécessaire pour que la CMU devienne une réelle avancée sociale [16].

Enfin, on ne peut conclure sur la question du droit aux soins des étrangers sans évoquer brièvement, faute de place ici, deux autres aspects importants.

D’abord, l’exclusion par le code de la santé publique de l’accès à l’IVG des femmes en situation irrégulière et de celles disposant d’un titre de séjour précaire qui conduit à des situations humaines dramatiques et des pratiques d’avortement clandestin d’un autre âge.

Enfin, la construction lente et encore très embryonnaire, sous la pression de la jurisprudence, d’un droit au séjour de l’étranger malade [17] montre l’incohérence des politiques menées, d’un côté conditionnant davantage l’accès aux soins à la régularité du séjour, et de l’autre accordant, de façon très restrictive il est vrai, un droit au séjour (et donc à la CMU) à certains étrangers sans titre nécessitant des soins.


Notes

[1La protection sociale des étrangers après la loi Pasqua, GISTI, 1995.

[2Trois exceptions étaient prévues : les mineurs étrangers d’assurés sociaux, les détenus (mais uniquement pour eux-mêmes et non leurs ayants droit et pour la seule période de la détention) et les victimes d’accidents de travail ou de maladies professionnelles.

[4Cité par la revue Espace Social Européen du 28 mars 1997.

[5Pour une analyse complète et un réquisitoire sévère d’acteurs de terrain, August P. et Veïsse A. (1999), Droit à la santé et situation d’exil, in Droit des étrangers, Informations sociales n°78, CNAF, Paris.

[6Ce qu’a mis nettement en évidence l’enquête du CREDOC auprès des plus démunis pour le compte du Conseil économique et social, Politiques sociales : l’épreuve de la pauvreté, rapport n°159, réalisé par M.O. Gilles et M. Legros, avril 1995.

[7Sur ce point, cf. August P. et Veïsse A. (1999), op. cit. Voir également J.M. Belorgey, Santé et précarité : du droit à la réalité, Plein Droit n°26, octobre-décembre 1994.

[8Voir l’audition sous serment de Gérard Moreau, directeur de la DPM, auprès de la Commission d’enquête parlementaire présidée par J.P. Philibert sur Immigration clandestine et séjour irrégulier d’étrangers en France, (rapporteur S. Sauvaigo), tome II, La Documentation Française, 1996, p.72.

[9Par exemple, C. Rodier, « Quand la dénonciation s’institutionnalise », Plein Droit 27, juin 1995.

[10Les parlementaires C. de Courson et G. Léonard le regrettaient ouvertement dans leur rapport sur Les fraudes et pratiques abusives (1996). Ce que fait également, de manière à peine plus feutrée, la commission d’enquête parlementaire intitulée Immigration clandestine et séjour irrégulier d’étrangers en France, 1996, op.cit.

[11Voir par exemple Une circulaire relance la polémique entre la Sécurité sociale et la police, Le Monde, 4 janvier 1997.

[12« ...les prestations sociales et surtout d’aide sociale sont constitutionnellement dues à toute personne qui remplit les conditions d’obtention qu’impose leur objet, et de ce point de vue la nationalité ne constitue pas un critère admissible.. ni davantage le caractère régulier ou irrégulier du séjour en France. » Saisine du Conseil constitutionnel par les députés de gauche, 15 juillet 1993. Parmi ces députés, plusieurs ministres ou anciens ministres, parmi lesquels Jean-Pierre Chevènement, Laurent Fabius, Jack Lang, Louis Le Pensec, Paul Quilès, Ségolène Royal et Jean-Claude Gayssot, ou encore les députés Jean-Marc Ayrault, Jean-Yves Le Déaut, Véronique Neiertz et Georges Sarre.

[13Sur les positions contestables de ces rapports à propos de la protection sociale, voir A. Math et A. Toullier, « Consensus politique sur la santé - L’accès aux soins des étrangers depuis la loi Pasqua », Plein Droit 41-42, avril 1999.

[14Sur les débats parlementaires, voir Lafore R., La CMU : un nouvel îlot dans l’archipel de l’assurance maladie, Droit Social n°1, janvier 2000.

[15L’usage rhétorique répété du "il" impersonnel suggère combien cette décision fut difficile à assumer.

[16Pour un aperçu des améliorations nécessaires, voir C. Lévy, P. Mony et P. Volovitch, CMU : ce qui doit changer, Droit Social, janvier 2000.

[17Le dernier développement légal est l’article 12 bis 11° de l’ordonnance de 1945 introduit par la loi du 11 mai 1998.

[retour en haut de page]

Dernier ajout : jeudi 1er mars 2007, 19:26
URL de cette page : https://www.gisti.org/spip.php?article740