Le droit à l’IVG : les étrangères aussi

L’évolution des lois et de la prise en charge des frais liés aux différentes méthodes de contrôle des naissances éclaire les transformations des représentations de ces pratiques, de leur médicalisation et de leur légitimité. À partir d’une synthèse des travaux en sciences sociales sur l’avortement [1], dit aujourd’hui interruption volontaire de grossesse (IVG), et des dispositions légales définissant les frontières de son accès et son coût, cet article rend compte des mutations de perspective qui ont eu lieu, de la loi Veil du 17 janvier 1975 à nos jours. Si le texte voté il y a cinquante ans portait en son sein de nombreuses restrictions, et tout particulièrement pour les étrangères, la portée de la législation sur l’IVG va progressivement être étendue, pour réduire les inégalités sociales entre femmes, puis garantir à toutes l’accès à un acte de santé redéfini comme urgent et vital.

Genèse d’une loi

En 1974, le nouveau président Valéry Giscard d’Estaing charge Simone Veil, ministre de la santé, de rédiger un projet de loi pour encadrer l’avortement. Il est pressé d’agir : la mobilisation en faveur de la libéralisation de l’avortement s’est radicalisée, portée notamment par le Mouvement pour la libération de l’avortement et de la contraception (Mlac), qui réclame l’« avortement libre et remboursé par la sécurité sociale » pour toutes, y compris les étrangères. La loi pénalisant cet acte, publiquement bafouée depuis le « Manifeste des 343 [2] » de 1971, est, depuis le procès de Bobigny de 1972 [3], devenue caduque. Par ailleurs, des avortements illégaux sont pratiqués au grand jour avec la méthode par aspiration, nouvellement importée : présentée comme sans danger par des protagonistes du mouvement contestataire, son usage se diffuse et est très médiatisé.

Avant d’ouvrir les échanges sur l’avortement, Simone Veil reprend les discussions sur un texte issu du précédent gouvernement et fait adopter, le 24 juin 1974, une loi qui consacre la libéralisation de la contraception engagée en 1967 avec la loi Neuwirth [4]. Puis, elle soumet un projet de loi sur l’avortement, qui sera adopté après de violents débats parlementaires. La loi du 17 janvier 1975 relative à l’interruption volontaire de grossesse dépénalise l’avortement, désigné « IVG », qu’elle place sous la responsabilité exclusive des médecins, tout en posant un ensemble de conditions particulièrement restrictives [5]. Les textes rappellent qu’il s’agit d’une « dérogation légale [6] » pour des situations sans issue, et non d’un droit comme un autre. En outre, la loi est votée pour une durée de cinq ans – disposition exceptionnelle.

Un cadre légal dissuasif

Contrairement à l’« interruption thérapeutique de grossesse », accessible à tout moment de la grossesse et prise en charge par la Sécurité sociale (comme les contraceptifs), l’IVG demeure à la charge de la femme et n’est possible que durant les dix premières semaines de grossesse. À la différence du précédent projet de loi, qui visait à élargir les conditions d’accès à l’avortement thérapeutique, et donc à assurer sa couverture sociale, la loi de 1975 adopte le parti inverse en prévoyant l’intervention limitée de l’aide sociale.

Ces lois manifestent la préférence de l’État de privilégier la contraception et incitent concrètement la population à faire de même. L’IVG est dès lors définie en opposition aux divers moyens de contraception – hiérarchisation qui marquera durablement les représentations sociales de ces pratiques, et ce, même chez les professionnel·les de santé impliqué·es dans leur prescription et/ou leur réalisation. Si le recours à cet acte est toléré, il s’agit pour l’État de rappeler que la société ne saurait l’encourager ni même le prendre en charge, bien que ce dernier point ait suscité de vives critiques. Car la non-gratuité de l’IVG, actée par la nouvelle loi, reconduit les inégalités sociales pointées lors du procès de Bobigny.

Soulignons cependant que « pour les plus démunies [est alors] prévue une prise en charge par l’aide médicale gratuite [AMG] (art. 9), avec une procédure dérogatoire en raison de la brièveté des délais », procédure établie par le décret du 13 mai 1975 [7], et que les prix de l’IVG (honoraires et frais d’hospitalisation) sont règlementés, fixés par un arrêté de mars 1975 pour demeurer « raisonnables ». Ce cadre a un double objectif : « empêcher le lucre » tout en maintenant le prix de l’intervention à un niveau suffisant pour que les établissements n’en limitent pas plus le nombre. Des plafonds sont établis pour que l’IVG ne devienne pas une source de profit abusif et que ne se constituent pas des « avortoirs ». D’ailleurs, les établissements ne peuvent se spécialiser dans les IVG, puisque leur nombre ne peut être supérieur au quart du total des actes chirurgicaux et obstétricaux.

Enfin, des procédures sont prévues dans la loi pour éviter que les hôpitaux français ne deviennent des établissements d’appel pour les étrangères, notamment celles des pays limitrophes : l’IVG n’est alors autorisée que si elles justifient de conditions de résidence fixées par voie réglementaire. Ainsi, les étrangères demeurent en grande partie laissées pour compte par la loi. Le décret du 13 mai 1975, qui prévoit une condition d’antériorité de résidence régulière de trois mois, exige la production d’un titre de séjour, sauf pour les mineures et pour les réfugiées (article L 162-11 du code de la santé publique).

La discrimination des étrangères

Il faudra attendre l’arrivée au pouvoir de la gauche pour voir le remboursement partiel de l’IVG introduit en France. Pourtant, dès 1979, le rapport Delaneau, qui dresse le bilan de l’application provisoire de la loi Veil, recommande ce remboursement. Il signale la persistance relative de l’exploitation mercantile de l’avortement clandestin et l’inégal respect des règles de tarification sur le territoire. Dans le secteur privé, des enquêtes menées par le Mouvement français pour le planning familial ou des journalistes révèlent des tarifs abusifs allant jusqu’à 2 000 francs. Le rapport souligne que la gratuité ou le remboursement permettrait de faire disparaître l’inégalité d’accès à l’IVG, notamment les disparités territoriales. Il propose aussi de supprimer la clause concernant les étrangères, la situation ayant évolué dans les pays limitrophes. Enfin, il révèle que seulement 10 % des femmes ont demandé l’AMG. Malgré cela, la loi de 1975 est reconduite et pérennisée par la loi dite Pelletier du 31 décembre 1979, sans modifications quant aux dispositions financières ou vis-à-vis des étrangères.

Lors de sa campagne présidentielle, François Mitterrand prend l’engagement de proposer le remboursement de l’IVG, sans aborder les autres questions litigieuses de ce dossier, comme celles des délais, des mineures et des étrangères. En septembre 1981, la ministre des droits de la femme, Yvette Roudy, annonce qu’elle envisage d’instaurer par décret le remboursement de l’IVG – pour qu’il devienne un acte médical comme les autres – et de diminuer le délai de résidence pour les étrangères. Cela suscitera des réactions, tant des opposants traditionnels à l’avortement que des médecins, dont un certain nombre craint que « le remboursement […] banalise une intervention qui ne peut être considérée comme anodine [8] ». Mais la question du remboursement doit passer par une loi soumise au Parlement. Présenté au Conseil des ministres du 10 décembre 1982, le projet est finalement voté par les députés, malgré l’opposition du Sénat. Avec la loi du 31 décembre 1982 [9], la gauche met en apparence l’avortement au même niveau que la contraception, du moins pour sa prise en charge économique.

Cependant, face aux oppositions, le législateur a adopté un mécanisme particulier : c’est l’État qui rembourse aux organismes de sécurité sociale les dépenses qu’ils supportent pour l’IVG, par une dotation budgétaire fixée chaque année par la loi de finances. Un décret d’application du 25 février 1983 prévoit que l’IVG est remboursée à 80 %, les mutuelles pouvant prendre en charge les 20 % restants. « Cette prise en charge est admise au nom du principe de santé publique […] ; c’est en effet parce que cet acte est un soin (concédé aux femmes désespérées) qui répond à des finalités sanitaires (éviter les avortements clandestins) – et non une décision individuelle susceptible d’être perçue comme un « choix de confort » – que le législateur, soutenu [par la suite] par la Cour de cassation, admet la prise en charge [10]. » Par ailleurs, l’AMG est maintenue, et relèvera à partir de juillet 1983 de l’aide médicale départementale (AMD). Quant aux étrangères sans papiers – et aux mineures –, aucune évolution légale n’est actée.

Dès le retour de la droite au pouvoir en 1986, le gouvernement Chirac envisage le déremboursement. Mais une manifestation s’organise et, finalement, le projet est abandonné. Le remboursement partiel est maintenu jusqu’à la fin des années 1990. Plus tard, la loi dite Pasqua de 1993 [11] va introduire une exigence de régularité de séjour pour bénéficier de l’assurance maladie, renforçant alors les restrictions d’accès aux soins – dont l’IVG – pour les étrangères sans papiers.

La gratuité de l’IVG pour toutes

Avant le début des années 2000, la charge économique de l’IVG fait l’objet de nouvelles dispositions légales. Instaurée par la gauche en 1999 [12], la couverture maladie universelle (CMU) devait à l’origine faire disparaître l’AMD et unifier la situation de toutes les personnes résidant légalement en France dans une protection maladie « universelle ». Mais l’exigence de régularité de séjour pour bénéficier de l’assurance maladie introduite en 1993 est conservée, ce qui conduit au maintien d’un dispositif spécifique pour les personnes étrangères en séjour irrégulier : l’aide médicale d’État (AME). Aux côtés de la CMU, l’AME leur permet d’accéder à la prise en charge à 100% des soins médicaux et hospitaliers dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, quand elles ont des ressources inférieures au plafond fixé pour la CMU. Une fois acquise, cette aide ouvre droit à un « panier de soins », parmi lesquels figurent la contraception et l’IVG.

Faisant suite à une campagne associative [13], l’ordonnance du 15 juin 2000, confirmée en 2001 par la loi dite Aubry-Guigou [14], ouvre l’accès à l’IVG à toutes les femmes sans condition de séjour et de résidence et abroge l’article L 162-11 du code de la santé publique. La prise en charge financière de l’intervention est désormais assurée pour les personnes sans couverture sociale, et pour celles qui désirent garder le secret vis-à-vis de l’assuré·e [15] : un système de prise en charge anonyme et gratuite évite que les remboursements créent des difficultés, notamment pour les mineures. Le « forfait IVG » couvre la consultation, l’intervention et tous les examens, à l’exception du test de grossesse et de l’échographie. Il n’y a plus de démarche préalable d’admission à l’aide médicale [16]. Le seuil limite est allongé de dix à douze semaines de grossesse et la limitation du nombre d’IVG réalisées dans les établissements privés est supprimée. Les craintes antérieures d’un « tourisme sanitaire » semblent s’être dissipées, du moins en ce qui concerne l’IVG.

Car, au cours des années 2000, différentes réformes vont affecter l’accès à l’AME [17]. Si la condition de durée de résidence sur le territoire est supprimée en 2002 [18], deux ans plus tard est remise en place une obligation de présence de trois mois en France. Celles et ceux qui ne peuvent en justifier ont l’obligation de se présenter à l’hôpital : seuls certains actes médicaux sont alors remboursés, dans le cadre d’une procédure ad hoc dite dispositif soins urgents et vitaux (DSUV) [19]. Dès lors, les actes médicaux dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé de la personne ou d’un potentiel nouvel être humain sont pris en charge pour les personnes ne pouvant bénéficier de l’AME.

Mais il faudra attendre le 31 mars 2013 pour que le remboursement intégral des frais liés à une IVG soit voté, malgré de multiples oppositions [20]. Cela met fin aux différences de taux de prise en charge par l’assurance maladie jusqu’alors persistantes. Enfin, la loi de modernisation du système de santé français du 27 janvier 2016 décide la prise en charge intégrale de tous les actes autour de l’IVG (consultations, analyses, échographies, etc.) [21] et, en 2022, le seuil limite pour une IVG est porté de douze à quatorze semaines de grossesse.

Ces différentes avancées ne peuvent être pensées indépendamment de la nouvelle vague de travaux sur l’IVG qui a accompagné la loi dite Aubry-Guigou, et notamment la mise en évidence de la relative stabilité du nombre des IVG depuis leur légalisation, malgré l’augmentation de la couverture contraceptive de la population, et tout spécifiquement des femmes étrangères. En effet, depuis cette période, les enquêtes sociologiques en contexte français se multiplient, déconstruisant les idées préconçues à l’endroit de l’IVG et des femmes.

En vingt-cinq ans, le droit à l’IVG a donc été fortement consolidé, permettant à un plus grand nombre de femmes en France d’y accéder, redéfinissant cette pratique comme un acte de santé urgent et vital, un mode de régulation des naissances indispensable pour garantir aux femmes leur autonomie et leur droit à la santé. Pour autant, il importe de documenter les évolutions du cadre légal français de l’IVG et de sa mise en œuvre concrète au regard du texte inscrit dans la Constitution (qui ne protège en rien l’accès des femmes à l’IVG tel qu’il est encadré actuellement par la loi [22]) et des oppositions renouvelées en France, et plus largement dans le monde.

Si l’évolution du droit à l’IVG a conduit les Françaises ayant « migré » à l’étranger à en réclamer le droit [23], d’autres femmes en France sont forcées de « migrer » provisoirement pour avorter et d’assumer les frais que cela implique (intervention et déplacements [24]). Lorsqu’elles n’en ont pas les moyens ou la possibilité, elles sont alors forcées de vivre et de mener à terme une grossesse qu’elles ne souhaitent pas. Parce qu’elles ne peuvent se rendre à l’étranger, les femmes sans papiers sont contraintes plus que toutes par l’inscription d’un seuil légal. Contrairement aux expériences des Françaises à l’étranger, celles des étrangères sans papiers en France demeurent largement invisibilisées, et leur situation un impensé tenace dans l’évolution du droit.