Article extrait du Plein droit n° 26, octobre 1994
« Une protection sociale en lambeaux »

Médecins étrangers : quel avenir en France ?

Lucile Ettahiri

Secrétaire du comité des médecins à diplôme étranger
Les médecins étrangers sont confrontés depuis quelques années, et de manière plus oppressante encore aujourd’hui, à des difficultés insurmontables et à une politique gouvernementale particulièrement défavorable. Tout est mis en œuvre, semble-t-il, pour que ces médecins retournent le plus rapidement et en plus grand nombre possible dans leur pays d’origine, quelle que soit leur situation personnelle.

Le récent rapport de l’Académie nationale de médecine, établi par le professeur Mercadier et adopté le 26 avril 1994, dénonce ainsi un système de santé français « laxiste et intolérable », parce qu’il fait appel à des « médecins étrangers non qualifiés » et « laisse certains postes hospitaliers à des étrangers qui sont en situation critiquable voire irrégulière ».

Cet amalgame injustifiable entre médecins étrangers et médecins incompétents, qui plus est délibérément effectué par des autorités médicales reconnues, témoigne du climat général dans le milieu médical, et des risques d’explosion à venir dans les hôpitaux où les médecins étrangers sont de plus en plus méprisés par le personnel médical, et où ils exercent leurs fonctions dans des conditions extrêmement tendues et difficiles [1].

Les médecins hospitaliers sont unanimes sur un point, en contradiction totale avec le rapport du professeur Mercadier : supprimer les médecins étrangers à l’hôpital, c’est porter gravement atteinte au fonctionnement des hôpitaux français, voire empêcher certains d’entre eux de fonctionner normalement.

En effet, selon le rapport précité, sur 33 000 médecins hospitaliers, 7 900 sont d’origine étrangère, soit à peine 24 % de l’effectif. Mais ce taux est de 80 % dans certains hôpitaux généraux. « Ces médecins contribuent à la qualité de l’accueil des urgences en médecine, en psychiatrie et en gérontologie dans nombre de nos hôpitaux », bien que constituant « une catégorie sous-payée, et de ce fait intéressante pour les budgets hospitaliers qui cherchent désespérément à ne pas voir croître leurs dépenses » [2].

Voilà le paradoxe : à l’heure des restructurations hospitalières annoncées à grand renfort de medias, qui impliquent nécessairement et inséparablement suppression de personnel et suppression de lits, et qui touchent en premier lieu les médecins étrangers, il s’avère que cette main-d’œuvre étrangère, taillable et corvéable à merci, est particulièrement indispensable. Il est urgent alors de s’inquiéter de la disparité des statuts des médecins étrangers ainsi que des difficultés qu’ils rencontrent, et de trouver des solutions à court et long terme qui leur permettent de travailler décemment dans les hôpitaux français.

En premier lieu, la disparité de statuts passe par la nationalité.

Les ressortissants communautaires bénéficient en effet des mêmes droits que les médecins français. Plusieurs directives prévues par le Traité de Rome de 1957 ont pour objectif d’assurer, à l’intérieur de la Communauté européenne, une reconnaissance mutuelle des diplômes, et de faciliter l’exercice effectif du droit d’établissement et de libre prestation de services [3].

Ces directives posent plusieurs principes : certaines normes minimales de formation sont imposées ; chaque État membre reconnaît les diplômes de médecin délivrés par les autres États membres à des ressortissants d’États membres de la Communauté, et leur donne le même effet qu’à ceux délivrés par lui-même. Le médecin qui a obtenu son diplôme dans un autre État membre doit simplement être affilié à l’organisme professionnel compétent de l’État membre d’accueil (en France être inscrit à un tableau de l’Ordre des médecins), et faire preuve d’une connaissance suffisante de la langue du pays d’accueil. Les médecins ressortissants d’un État membre de la Communauté européenne ne sont donc pas réellement considérés par les autorités françaises comme des « médecins étrangers ».

Le statut et les droits des ressortissants de pays tiers à la Communauté, quant à eux, peuvent être régis par des accords bilatéraux de coopération. Mais l’on sait qu’en ce domaine, les accords bilatéraux sont extrêmement restrictifs, et que tout ressortissant, notamment d’un pays en développement, voulant travailler ou faire ses études en France, doit obtenir une carte de séjour temporaire ou permanent [4].

Pour recruter un médecin étranger, un hôpital public est tenu de contrôler qu’il est en possession d’un titre de séjour et de travail en cours de validité : autorisation provisoire de travail (APT), carte de séjour temporaire portant la mention « étudiant », carte de résident.

De multiples statuts

Les statuts des médecins étrangers diffèrent d’autre part en fonction des études qu’ils ont effectuées et des postes qu’ils occupent à l’hôpital :

  • un étudiant étranger qui a effectué ses études de médecine en France dès le début, est assimilé à un étudiant français et recevra un diplôme français de docteur en médecine ;
  • un étudiant étranger qui a commencé ses études à l’étranger (même la seule première année) et les a poursuivies en France, sera diplômé d’un doctorat étranger, et devra demander une équivalence de diplôme pour pouvoir exercer en France ;
  • un étudiant étranger ayant obtenu un doctorat étranger, pourra venir faire une spécialité en France, qui ne lui donnera pas le droit d’exercer la médecine en France.

Il est intéressant de relever qu’un médecin français ayant fait une partie de ses études à l’étranger, diplômé donc d’un doctorat étranger, pourra connaître les mêmes difficultés qu’un médecin étranger pour obtenir une équivalence de diplôme et pour sa carrière ensuite.

Dans les hôpitaux, certains médecins étrangers sont « faisant fonction d’interne » (FFI) : titulaires d’un diplôme de docteur en médecine de leur pays d’origine, ils complètent leur formation en préparant un diplôme de spécialité, une capacité ou un diplôme d’université. En 1991, leur nombre était évalué à 2 500 sur un ensemble de 3 500 FFI. D’autres sont assistants associés : titulaires d’un doctorat ou d’un diplôme de spécialiste de leur pays d’origine, ils ne sont pas inscrits à l’Ordre des médecins et exercent leurs fonctions à plein temps pendant une durée maximale de quatre ans. Les attachés associés, eux, titulaires d’un diplôme de leur pays d’origine, assurent des vacations d’un an renouvelables.

Depuis quelques années, les gouvernements successifs affichent la volonté de dissuader les médecins étrangers à la fois d’exercer des fonctions hospitalières et de s’installer dans le secteur libéral français.

Le rapport Mercadier résume parfaitement l’objectif proclamé : « réduire progressivement le flux des médecins étrangers venant travailler dans les hôpitaux de façon à harmoniser les conditions d’exercice de la médecine dans les établissements pour garantir la même qualité de soins pour les malades ; encourager le recrutement de médecins français dans les hôpitaux généraux en augmentant leur rémunération et en améliorant leurs conditions d’exercice » (sic) [5].

Les mesures adoptées pour atteindre cet objectif ne sont pas sans soulever d’énormes difficultés, à la fois pour les hôpitaux et pour les médecins étrangers qu’elles visent.

Les conditions de recrutement des « faisant fonction d’interne », ont été rendues particulièrement restrictives par décret [6]. Dorénavant, ne pourront être recrutés comme FFI que les étudiants étrangers préparant un diplôme inter-universitaire de spécialité, une attestation de formation spécialisée ou spécialisée approfondie.

Or, depuis un arrêté du 1er août 1991, l’accès au diplôme inter-universitaire de spécialité est très limité : l’épreuve d’admission est en pratique un véritable concours, au nombre de places très réduit, et auquel on ne peut se réinscrire qu’une seule fois. Évidemment, ce diplôme « n’ouvre pas droit à l’exercice de la spécialité en France ».

De la combinaison de ces deux textes découlent deux conséquences directes :

  • de moins en moins de médecins étrangers seront admis à préparer une spécialité en France,
  • le nombre de FFI travaillant dans les hôpitaux français sera considérablement réduit.

Inquiétude dans les hôpitaux

Le décret du 20 novembre 1991 a provoqué de vives réactions de la part des responsables hospitaliers, qui ont rappelé que la présence des FFI était indispensable au bon fonctionnement des hôpitaux français, notamment des hôpitaux généraux. Plusieurs syndicats médicaux ont demandé au ministre de la Santé d’en différer l’application, et le ministre a dû retarder cette mise en application au 1er mai 1994 dans un premier temps et au 1er novembre 1994 dans un deuxième temps. « Mais c’est reculer pour mieux sauter », affirme le Dr. Yves Rouleau, qui insiste sur l’extrême inquiétude de la conférence des présidents de la commission médicale d’établissement des hôpitaux généraux qu’il préside. « Une fois de plus, ce sont les hôpitaux généraux qui subissent de plein fouet cette réforme, et c’est la région parisienne qui sera le plus touchée » [7].

En pratique, la plupart des hôpitaux généraux appliquent déjà depuis janvier 1994 la mesure contestée : ils prévoient à terme la transformation des postes de FFI en postes d’assistants, solution qui entraîne bien sûr un surcoût budgétaire donc une réduction d’effectifs, parfois de moitié dans de petits hôpitaux dits « périphériques ». Pourtant, les médecins reconnaissent que « si on supprime les internes du jour au lendemain », ils ne pourront plus effectuer normalement leur service et ne seront « plus en mesure d’assurer les tours de garde » ; la seule solution est alors « de fermer des lits ».

De fait, les mesures adoptées mènent « à s’interroger sur les véritables intentions des pouvoirs publics. En réduisant l’accès des médecins étrangers aux postes de FFI, cette réforme conduit à maîtriser l’immigration en même temps que les effectifs des hôpitaux. Et permet ainsi d’accélérer les restructurations. CQFD » [8].

Une situation absurde

Les médecins étrangers, en tous cas, après des années consacrées à l’hôpital, vont être privés d’un seul coup de toute ressource et de toute possibilité d’exercer en France. Considérés comme étudiants « stagiaires », ils n’ont en effet droit ni à une indemnité de perte d’emploi, ni à une indemnité chômage. Ils peuvent bien sûr postuler à un emploi d’assistant associé. Mais il semble que ce recrutement soit en ce moment soumis à des conditions draconiennes. De plus en plus en effet, et de manière totalement illégale, les hôpitaux exigent des candidats qu’ils soient inscrits à l’Ordre des médecins, ce que les médecins étrangers ne peuvent faire puisqu’ils ne possèdent pas de diplôme français...

La situation confine donc à l’absurde : des dizaines de postes d’assistants sont vacants, alors que des dizaines de médecins cherchent un poste !

En règle générale, les médecins étrangers, à travail égal, reçoivent une rémunération inférieure à celle de leurs confrères français. Le salaire mensuel des FFI, fixé par arrêté, s’élève, au mois d’août 1994, à 5 031 francs, ce qui explique à la fois la désertion des hôpitaux par les médecins français et le recrutement quasi systématique de médecins étrangers. Les médecins français, à même niveau de qualification, préfèrent bien souvent effectuer des remplacements, ce qui est interdit aux étrangers.

Le salaire mensuel d’un assistant associé est inférieur en moyenne de 500 francs à celui d’un assistant à diplôme français, pour une même charge de travail et en pratique une même responsabilité, bien que les textes soulignent que l’assistant associé travaille sous la responsabilité de son chef de service.

Un arrêté du 27 janvier 1989 prévoyait que l’indemnisation des gardes des attachés associés, c’est-à-dire celles effectuées par des médecins étrangers, soit calculée sur la base des taux fixés pour l’indemnisation des permanences à l’hôpital effectuées par les internes de 3ème et de 4ème années, soit moitié moins qu’auparavant.

Au vu des réactions immédiates, une circulaire non publiée avait ordonné le sursis à exécution de l’arrêté quelques semaines après. Mais une circulaire de mai 1993 rappelle que « dans la mesure où aucun texte réglementaire n’a annulé l’arrêté précité, celui-ci doit juridiquement être appliqué » et ordonne aux directeurs des hôpitaux « de payer dès maintenant les gardes des attachés associés au taux des gardes fixé par l’arrêté ». C’était ramener l’indemnité de garde des médecins étrangers de 1 324 francs à 448 francs.

Pourtant les médecins étrangers effectuent l’essentiel des gardes hospitalières, qui constituent un complément indispensable à leur faible salaire de base.

Très rapidement, plusieurs associations et syndicats ont dénoncé une mesure qui « risque de mettre brutalement en péril la continuité du service public des urgences hospitalières non seulement dans les hôpitaux mais également dans les SAMU et les SMUR », et qui « introduit sans raison une ségrégation humiliante pour les médecins étrangers ».

Le ministre des affaires sociales a suspendu le 16 juillet 1993 l’arrêté de 1989, afin « d’étudier les problèmes liés à la situation statutaire des médecins associés à l’hôpital et d’y apporter les solutions appropriées » [9]. Aucune réflexion d’envergure n’a encore été menée sur la question, et il est déplorable de constater que certains petits hôpitaux généraux commencent à appliquer l’arrêté suspendu aux assistants associés.

Enfin, chaque jour, des témoignages de médecins apportent la preuve flagrante de l’avancée rampante, insidieuse mais sûre du racisme à l’hôpital. Ce phénomène pourrit à la fois les conditions de travail des médecins étrangers, mais aussi leurs relations avec le personnel médical et les patients, situation d’autant plus pénible qu’ils sont en quelque sorte prisonniers de l’hôpital public, puisqu’ils ne peuvent exercer la médecine en secteur libéral.

Des diplômes non reconnus

L’exercice de la médecine en France n’est ouvert qu’aux personnes inscrites à un tableau de l’Ordre et remplissant deux conditions :

  • être de nationalité française ou ressortissant d’un État membre de la Communauté européenne, du Maroc, de la Tunisie, de l’Andorre ou d’un État lié à la France par une convention d’établissement,
  • être titulaire d’un diplôme français d’État de docteur en médecine (ou, pour les ressortissants communautaires, d’un diplôme faisant l’objet de la reconnaissance mutuelle).

Les médecins ne remplissant pas ces conditions disposent de deux moyens. Soit refaire une partie des études médicales françaises en vue d’obtenir le diplôme d’État de docteur en médecine. Ainsi, un docteur en médecine étranger doit s’inscrire en 1ère année de médecine en France et réussir le concours. Il pourra alors être dispensé de la scolarité des années suivantes (et des stages correspondants) jusqu’à la cinquième année, mais doit subir un examen de vérification des connaissances correspondant à ces années. « Les médecins ayant suivi avec succès cette filière obtiennent le diplôme français d’État de docteur en médecine et peuvent exercer leur profession en France s’ils sont de nationalité française et après inscription sur un tableau de l’Ordre » [10].

Comment peut-on exiger d’un docteur en médecine qu’il passe une nouvelle fois le concours de 1ère année et valide les années suivantes, particulièrement s’il a fait une partie de ses études en France ? C’est pourtant la solution que le ministère recommande systématiquement aux médecins qui veulent obtenir l’autorisation d’exercer la médecine en France, en les dissuadant vivement d’opter pour la deuxième possibilité.

Deuxième solution : demander une autorisation ministérielle d’exercice. En vertu de l’article L. 356 (2°) du code de la santé publique, le ministre de la santé publique peut, après épreuves d’évaluation et avis d’une commission, autoriser individuellement certains médecins possédant un diplôme étranger à exercer la médecine en France. Mais il est précisé expressément dans une notice relative à cette procédure que « compte tenu de l’évolution de la démographie médicale en France et des efforts de régulation réalisés à l’entrée dans les études médicales, le nombre d’autorisations délivrées chaque année est extrêmement limité ».

De fait, 82 autorisations sur 654 demandes ont été délivrées en 1986, et 100 sur 1887 en 1992... C’est dérisoire.

À raison d’une centaine d’autorisations par an, et même si un examen est organisé tous les ans, l’attente peut s’avérer particulièrement longue. Le ministère souligne d’ailleurs que l’autorisation peut ne pas être obtenue avant trois à dix ans...

Le ministre des Affaires sociales a proposé quelques solutions, qui demeurent cependant du domaine du transitoire. Notamment, a été évoquée la création d’un nouveau statut d’« adjoint », applicable aux attachés associés et qui leur permettrait d’accéder à des fonctions hospitalières à temps plein. Parallèlement, la création d’un statut de « médecin junior » est présentée comme une réponse possible à la situation critique des FFI qui ne remplissent pas les nouvelles conditions de recrutement. L’assistanat, enfin, pourrait être porté de quatre à six ans.

Toutes ces propositions, encore au stade d’idées, ne régleront ni définitivement ni efficacement la situation des médecins étrangers.

Quelles solutions ?

D’autres solutions doivent être mises en œuvre, et les médecins hospitaliers ne manquent pas d’en avancer.

Il faudrait en premier lieu donner aux médecins étrangers travaillant dans les hôpitaux un véritable statut, et leur donner le droit, « après un court passage comme FFI et après vérification de leur qualification, d’exercer normalement dans les hôpitaux à un grade plus élevé » [11]. « Des commissions régionales, composées de praticiens, pourraient être chargées de valider [leurs] compétences au cas par cas » [12].

En second lieu, la situation personnelle des médecins étrangers et le cursus universitaire effectué devraient être systématiquement pris en compte pour l’octroi de l’autorisation d’exercer en France : des médecins qui ont un conjoint de nationalité française, voire de la famille en France, ou qui y ont fait une grande partie de leurs études, devraient se voir accorder cette autorisation beaucoup plus rapidement, si ce n’est automatiquement. De même, un certain nombre d’années d’expérience à l’hôpital pourraient permettre d’obtenir une équivalence de diplôme et d’effectuer des remplacements : si un décret de février 1994 donne ce droit à de simples étudiants, après une seule année de stage « interné », pourquoi des docteurs, dotés d’une pratique solide, et alors que les cas les plus difficiles sont traités à l’hôpital, n’y seraient pas autorisés ?

En troisième lieu, il serait intéressant que des médecins étrangers exerçant et voulant poursuivre une carrière à l’hôpital, puissent s’inscrire à l’Ordre des médecins, de façon que leur pleine responsabilité soit reconnue dans l’exercice de leurs fonctions. Il serait alors nécessaire de distinguer deux types d’inscriptions à l’Ordre : l’une pour les médecins libéraux, l’autre pour les hospitaliers qui accorderait aux médecins étrangers le droit d’exercer à l’hôpital en attendant d’obtenir une équivalence de diplôme.

Enfin, les candidats au diplôme interuniversitaire de spécialité devraient être accueillis beaucoup plus largement, et devraient bénéficier d’un statut particulièrement favorable, d’autant que les pays en développement ont un besoin crucial de spécialistes.

Surtout, il est urgent de revaloriser le travail des médecins étrangers à l’hôpital et, d’une manière plus globale, la fonction hospitalière, afin que tous, médecins français et étrangers, puissent veiller dans les meilleures conditions à la santé et à la sécurité des patients.


Dernière minute



Le projet de loi portant diverses dispositions d’ordre social, adopté définitivement le 21 décembre 1994 par la Parlement sous la pression de Mme Simone Veil, qui a imposé un vote bloqué, contient un article 1er relatif aux médecins à diplôme étranger.
« L’article 1er prévoit la possibilité, pour les titulaires de diplômes étrangers de valeur scientifique reconnue et pour les personnes étrangères titulaires du diplôme français d’État de docteur en médecine ou d’un titre équivalent ayant exercé à l’hôpital sous la responsabilité d’un médecin, d’obtenir, après succès à des épreuves de sélection, l’autorisation de pratiquer leur art à l’hôpital public ou dans les établissements participant au service public hospitalier. Ces personnes seront recrutées comme contractuelles sur un statut déterminé par voie réglementaire. Une inscription au Conseil de l’Ordre sous une rubrique spécifique est instituée pour les bénéficiaires de cette autorisation ».

Ce texte, dont l’objectif est, selon le gouvernement, d’améliorer la situation des médecins à diplôme étranger, ne leur garantit en fait aucun statut permanent et stable, et limite, au contraire, leur accès à l’exercice de la médecine à l’hôpital, alors même, il faut le rappeler, que beaucoup d’entre eux sont de nationalité française.

  • Il impose aux médecins visés de passer des épreuves de sélection du niveau de l’internat et organisées au plan national. Or, la grande majorité d’entre eux ont réussi les épreuves d’admission et d’admissibilité que leur permettent de demander une autorisation d’exercer la médecine en France. Pourquoi leur imposer encore une sélection, alors qu’ils ont largement prouvé leur compétence et ont à leur actif des années d’expérience à l’hôpital ?
  • Il prévoit que « cette autorisation ne sera ni complète ni permanente », et que « si l’intéressé n’a pas ou plus de contrat, l’autorisation n’est pas accordée ou devient caduque ». Que devient alors le médecin dans cette situation ? Devra-t-il demander à nouveau une autorisation ? L’obtiendra-t-il ? Il faut rappeler que cette autorisation n’est valable que pour le secteur hospitalier, et que l’inscription à l’Ordre fera l’objet d’une rubrique spécifique. Cette autorisation est d’ailleurs tellement dérogatoire et exceptionnelle que le Sénat a prévu, par amendement, de ne pas codifier les dispositions de cet article 1er dans le code de la santé publique. C’est dire si les intentions d’améliorer le statut des médecins à diplôme étranger sont explicites et limpides !
  • Il se garde bien d’ailleurs de fixer le statut de ces médecins à diplôme étranger, en renvoyant, pour ce faire, à des dispositions réglementaires. Rien n’est donc prévu ni modifié, notamment quant à leur rémunération que l’on sait parfaitement discriminatoire.



Ce texte institue un véritable système d’apartheid au sein de l’hôpital et de l’Ordre des médecins, système qui serait particulièrement néfaste au service public hospitalier. Il faut, au contraire, accorder à tous les médecins un même droit à être reconnu et respecté, et à exercer leurs fonctions.

L. E.




Notes

[1Il est intéressant de souligner le parallèle entre la situation des médecins hospitaliers et celle des maîtres auxiliaires étrangers, deux catégories confrontées au fond aux mêmes difficultés et à la même politique gouvernementale. Il est regrettable de constater que les domaines les plus sensibles, mais aussi les plus indispensables à un État de droit, menacent aujourd’hui de faillir à leur mission, parce qu’on s’acharne sur ceux qui les soutiennent à bout de bras et leur permettent de fonctionner tant bien que mal.

[2Gilbert Ferrey, service de psychiatrie du centre hospitalier Emile-Roux d’Eaubonne, Le Monde du 18 mai 1994, Correspondance.

[3Cf. les directives 75/362 et 75/363 du 16 juin 1975 (JOCE L 167 du 30 juin 1975), modifiées par la directive 82/76 du 29 janvier 1982 (JOCE L 43 du 15 février 1982) et la directive 86/457 du 15 septembre 1986 (JOCE L 267 du 19 septembre 1986) relative à une formation spécifique en médecine générale ; cf. aussi la décision 75/364 du 16 juin 1975 (JOCE L 167 du 30 juin 1975).

[4Il faut rappeler qu’en vertu de l’article 15 de l’ordonnance du 2 novembre 1945 modifiée par la loi du 24 août 1993, la possession pendant dix ans d’une carte de séjour temporaire avec mention « étudiant » ne donne plus le droit à son titulaire de bénéficier de la carte de résident.

[5Le Monde du 2 mai 1994.

[6Décret n° 91-1186 du 20 novembre 1991, à l’origine applicable en janvier 1994.

[7Le Quotidien du médecin du 21 décembre 1993, p. 8.

[8idem

[9Cf. Le Monde du 17 juillet 1993, Libération du 19 juillet 1993.

[10Notice relative à la procédure d’autorisation ministérielle d’exercice de la médecine en France ; cf. aussi le décret n° 84-177 du 2 mars 1984, JO du 15 mars 1984.

[11Dr. Gilbert Ferrey, Le Monde du 18 mai 1994.

[12Dr. François Aubart, porte-parole de la coordination médicale hospitalière, Le Quotidien du médecin du 21 décembre 1993, p. 9.


Article extrait du n°26

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Dernier ajout : mercredi 28 octobre 2015, 14:00
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